Accidents thromboemboliques et voyages aériens : évaluation du risque et stratégie prophylactique (Podcast)

extrait de la revue Le Praticien en anesthésie réanimation (2014) 18, 45-51

par: F. Lapostolle, P. Orer, S. Guynemer, F. Adnet

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Historique

Les premières compagnies aériennes ont vu le jour dans les années 1920 [1]. Depuis, en dépit des conflits militaires,des attentats, des crises économiques, le trafic aérien n’a pas cessé de se développer. Une croissance de plus de 5 % par rapport à l’année précédente était encore observée en mai 2013 [2]. La distance parcourue, tout comme le nombre de passagers, ont continuellement augmenté.Pour comprendre l’ampleur de ce phénomène, il suffit de comparer la Caravelle et l’Airbus A-380. En 1960, une Caravelle transportait 60 passagers sur 600 km. Aujourd’hui, l’Airbus A-380 transporte, dans sa configuration maximale, 850 passagers sur 15 000 km !

Ainsi, 2,8 milliards de personnes ont voyagé en avion dans le monde en 2011 selon l’Organisation de l’aviation civile internationale.Le chiffre de 3,6 milliards est attendu en 2016 !

Pour le seul aéroport de Roissy, cela représentait 89 millions de passagers en 2012 [3]. La question des problèmes médicaux survenant à bords des avions et leurs conséquences a été souvent évoquée [4—6]. Malaises, troubles gastro-intestinaux, douleurs diverses arrivent en tête des symptômes observés dans les avions [4—6]. Parmi ces évènements, une attention particulière a été très tôt portée aux accidents thromboemboliques. Dès 1954, Homans a évoqué l’hypothèse d’une relation entre la survenue d’accidents thromboemboliques et les voyages, aériens en particulier [7]. Il a rapporté des accidents thromboemboliques dans deux cas de voyages en avion (et deux cas de voyages en voiture). Il a incriminé a position assise prolongée comme facteur de risque de thrombose. Le terme de « syndrome de la classe économique » est apparu en 1977, fondée sur une série de. . . trois cas [8] !Ensuite, de nombreuses publications ont évoqué la relation entre les voyages en avion et la survenue d’accidents thromboemboliques. Pourtant, à l’aube des années 2000, les incertitudes demeuraient, aucune étude n’ayant formelle-ment démontré cette relation.

Une relation longtemps discutée

L’hypothèse contraire à un risque spécifique était qu’une embolie pulmonaire avait d’autant plus de probabilité de survenir à bord d’un avion que ce voyage était prolongé et les passagers nombreux, l’augmentation des cas observés n’étant alors que la conséquence de l’augmentation globale du trafic aérien déjà évoquée. Un éditorial du BMJ résumait ainsi ces incertitudes : Pulmonary embolism after air travelmay occur by chance alone [9].

Pourtant, les arguments en faveur d’une relation entre les accidents thromboemboliques et les voyages aériens étaient nombreux. Arguments physiopathologiques en premier lieu. D’après la triade de Virshow, trois phénomènes participent au développement de la thrombo seveineuse profonde : lésions endothéliales, stase veineuse et modifications du contenu vasculaire [10]. Ces phénomènes sont renforcés lors des voyages en avion [11]. La compression prolongée des cuisses sur le bord du siège serait à l’origine de lésions endothéliales favorisant ainsi l’apparition de thrombus [12]. La stase veineuse est favorisée par la position assise prolongée. Les valvules veineuses, immobiles, flottent librement dans le flux sanguin et demeurent perméables.L’absence d’activité musculaire contribue à ralentir le flux sanguin et la vidange. Une augmentation de volume des mollets a été mesurée. Le contenu vasculaire est modifié [13]. Après une heure en position assise, l’hématocrite augmente de 30 % et la protidémie de 40 %. L’hygrométrie minimale de la cabine (10 % environ), l’insuffisance d’ingestion d’eau et l’effet diurétique de l’alcool fréquemment consommé aucours des vols de longue durée, favorisent la déshydratation [14]. Hémoconcentration et augmentation de viscosité favorisent le développement d’un thrombus.

Les effets du vol sur l’hémostase sont incertains [15—18]. Les études expérimentales réalisées en caisson hypobare ont donné des résultats contradictoires. Les spécificités du risque lié à l’hypobarie et à l’hypoxie induites par le trans-port aérien demeurent discutées.

Ainsi, le risque semble essentiellement lié à la position assise prolongée. Il n’est donc pas l’apanage des voyages en avion. Toutes les situations associées à une position assise prolongée sont concernées. Train, voiture, mais aussi théâtre, voire travail de bureau et jeux vidéo ont été incriminés. . . [7,19—23].

Divers arguments cliniques plaident aussi en faveur de la relation entre les voyages aériens et les accidents throm-boemboliques. De nombreux cas de patients ayant présenté une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire après un voyage en avion ont été publiés. Une étude cas-témoins a retrouvé le voyage en avion (et en voiture)comme associé à la survenue d’un accident thromboembolique (odds ratio de 3,98) [22]. Une étude échographique a retrouvé une thrombose veineuse profonde asymptomatique chez 10 % des 231 personnes ayant effectué un vol de huit heures [24]. Ces études ont fait, secondairement,l’objet de réserves méthodologiques [25]. Ainsi, le recours au diagnostic échographique de thrombose veineuse pro-fonde a été très critiqué [26]. En 1999, la fréquence de survenue d’embolie pulmonaire a été estimée à 0,5 cas par million de passagers arrivant aux aéroports de Paris [27]. Toutefois, les arguments théoriques solides et le fait de quantifier la relation ne suffisaient pas à la démontrer. Ce d’autant que quelques études apportaient des arguments remettant en cause cette relation. Une étude a été réalisée sur 19 patients décédés au décours d’un voyage en avion et qui présentaient une thrombose veineuse et/ou une embolie pulmonaire [28]. Le thrombus préexistait au voyage dans cinq cas (dont quatre cas d’embolie pulmonaire) et dans neuf cas, il s’agissait d’un thrombus frais.Ces résultats ont conduit les auteurs à conclure à un mécanisme physiopathologique autre que celui du « syndrome de la classe économique ». Une étude cas-témoins a comparé la fréquence d’un voyage en avion récent dans une population de patients présentant une embolie pulmonaire et dans une population de patients présentant une symptomatologie identique, mais sans embolie pulmonaire. Les auteurs n’ont pas trouvé de différence significative entre les deux populations dans ce collectif de 788 patients [29].

Afin de démontrer que ce n’était pas l’accroissement de la période d’observation (c’est-à-dire de la durée du volet du nombre de passagers) qui augmentait, fortuitement,le nombre d’incidents survenant pendant le voyage, nous avons analysé les patients victimes d’embolie pulmonaire pris en charge à l’aéroport Roissy-Charles-de-Gaulle [30]. Plus de 135 millions de passagers provenant de plus de cent pays ont constitué notre groupe témoin. Ils ont été classés en fonction de la distance du vol ainsi que les 56 patients victimes d’embolie pulmonaire (Fig. 1). L’incidence des embolies pulmonaires était de 0,4 cas par million de passagers. Elle atteignait 4,8 cas par million pour les vols de plus de 10 000 km (Fig. 1). Il existait une cassure dans la courbe pour des voyages de 5000 à 7500 km (Fig. 1). Cela démontre que ce n’est pas l’augmentation de la période d’observation qui explique l’augmentation des embolies pulmonaires, mais bien la durée du voyage. Ces résultats ont été confirmés par une étude espagnole de méthodologie similaire. L’incidence d’embolie pulmonaire à l’aéroport de Madrid était de 0,39 cas par millions de passagers [31]. Ce résultat était au centième près, identique à celui que nous avions rapporté. La courbe d’incidence des embolies pulmonaires en fonction de la distance était identique à celle que nous avions établie.

Les événements étaient indiscutablement sous-estimés dans notre étude. Seules les embolies pulmonaires grave sont été étudiées. Les patients avec une thrombose veineuse profonde isolée ou une embolie pulmonaire non grave n’ont pas été inclus. Après un voyage prolongé, devant des symptômes mineurs, les passagers quittent généralement l’aéroport sans consulter le service médical. Or, l’embolie pulmonaire peut survenir jusque plusieurs semaines après le voyage aérien [22]. Les victimes d’un arrêt cardiaque n’ont pas non plus été incluses. Or, l’embolie pulmonaire est une cause probable d’arrêt cardiaque au décours d’un voyage en avion [32]. Finalement, la relation entre les voyages (et plus précisément leur durée) et les accidents thromboem-boliques n’est plus discutée [33]. En revanche, l’incidence exacte de ces accidents demeure inconnue.
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Quels sont les autres facteurs de risque ?

Cette question est incontournable dans la perspective de la prophylaxie des accidents thromboemboliques liés au voyage aérien. Cette question est d’intérêt [34]. Le nombre de personnes (en bonne santé le plus souvent) concernées est absolument gigantesque (plusieurs milliards par an dans le monde !). Étonnamment, hors le risque lié à la durée du voyage, très peu d’autres facteurs de risque spécifiques ont été identifiés. Ainsi, l’hypothèse historique selon laquelle le voyage en « classe économique » serait un facteur risquen’a pas, à ce jour, été confirmée ou infirmée. Les problèmes méthodologiques majeurs que pose l’étude des accidents hromboemboliques liés au voyage aérien l’expliquent en partie [35,36]. Ainsi, les femmes étaient particulièrement concernées par le risque d’accident thromboembolique lié au voyage aérien selon plusieurs auteurs [37]. Elles représentaient 70 % de la population dans la plupart des étude set jusqu’à 90 % dans une étude japonaise [12,30,31]. Vérifier cette hypothèse requérait la constitution d’un groupe témoin adapté : des passagers ayant effectué un vol de longue durée et dont le sexe ratio était connu. Nous avons pu constituer ce groupe témoin à partir de 540 734 passagers arrivant à Tahiti (Polynésie-franc¸aise). Tous avaient effectué un vol de plus de 4100 km (au minimum, à partir de Auckland[Nouvelle-Zélande]). Tous avaient rempli un questionnaire comportant leur genre à l’arrivée en Polynésie. Le sexe ratio dans ce groupe a été comparé avec celui de 116 victimes d’une embolie pulmonaire après un voyage de longue durée.Le sur-risque féminin était confirmé (Fig. 2) [37]. L’incidence de 2,3 (2,3—2,4) pour les hommes atteignait 7,2 (7,2—7,3)cas par million de passagers pour les femmes, pour les voyages de plus de 10 000 km. Plusieurs explications ont été proposées : hormonales, physiques et comportementales.Les femmes oseraient moins que les hommes déranger leur voisin, ce qui favoriserait leur immobilité. De plus petite taille, elles seraient plus exposées à la compression des membres sur le bord de leur siège [12,38]. Afin de confirmer cette hypothèse, nous avons réalisé une étude cas-témoins(donnée non publiées). La taille (et le poids) des patients victimes d’un accident thromboembolique après un voyage ne différaient pas significativement de ceux des patients victimes d’un accident thromboembolique qui n’avaient pas voyagé. Mais, ce travail nous a aussi montré que les patients qui avaient voyagé n’avaient pas plus de facteurs de risque thromboembolique, ni de troubles de l’hémostase, que les patients du groupe témoin. Ces résultats renforcent la responsabilité propre du voyage dans la survenue d’accidents thromboemboliques. Aucun facteur de risque spécifique n’a été identifié. Si d’autres facteurs jouent un rôle, celui-ci ne peut être que bien inférieur au risque lié au voyage lui-même. Ces considérations doivent servir de base à l’élaboration d’une stratégie prophylactique.
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Stratégie prophylactique

Le risque principal est lié au voyage et plus précisément à sa durée. Nous n’avons pas observé, sur plusieurs dizaines de millions de passagers, d’embolie pulmonaire (grave) pour un voyage de moins de 6900 km (Dakar). Aussi, considérer que sont à risque les vols de plus de 5000 km est une limite raisonnable. D’autre part, en l’absence d’identification d’autres facteurs de risque spécifiques, l’issue est de s’en remettre à ce qui est connu pour le risque d’embolie pulmonaire dans la population générale. Toutefois, la fac¸onde combiner ces critères, distance du voyage et facteurs de risque personnels, innés ou acquis pour évaluer un risque individuel et définir une stratégie de prophylaxie demeure incertaine. Il existe plusieurs recommandations sur le sujet : des recommandations britanniques, un consensus international exclusivement dédiés au risque thromboembolique des voyages et des recommandations plus générales sur le risque thromboembolique qui consacrent un chapitre aux voyages [21,39,40]. Ces recommandations ne sont pas homogènes, tant les critères définissant le risque que les propositions prophylactiques sont différents. Cela s’explique en premier lieu par l’absence de données scientifiques solides. Soulignons aussi qu’une série d’études sur la prophylaxie a fait l’objet de critiques extrêmement virulentes [41—45]. Les résultats seraient entachés de fraude[21]. Ces études étaient les seules études pharmacologiques disponibles. . .La compréhension des recommandations n’est possible qu’en prenant cela en considération. Les grandes lignes de ces recommandations peuvent être résumées ainsi,selon la chronologie de leur publication.

Recommandations de 2008

En 2008, les recommandations distinguent trois niveaux de risque (Tableau 1) [39]. La stratégie prophylactique repose sur trois niveaux de mesures qui se cumulent lorsque le risque augmente.

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Niveau 1 : mesures comportementales

Une bonne hydratation, l’abstinence de consommation des édatif, d’alcool et de tabac, le port de vêtements ne gênant as la circulation sanguine (chaussettes et pantalon en particulier), les mouvements réguliers des membres inférieurs et la déambulation régulière dans l’avion sont recommandés. Notons que le bénéfice de ces mesures n’a pas été formellement démontré. Cependant, s’agissant de mesures qui ne sont pas dispendieuses et qui sont dénuées de risque,elles sont largement recommandées. La seule limite à leur application résulte des conditions de confort et de sécurité à respecter dans les avions. La plupart des compagnies aériennes proposent désormais l’application de tout ou partie de ces recommandations.

Niveau 2 : mesures physiques (port de chaussettes de contention)

Cette méthode de prévention étant aussi d’un coût limité et sans risque, elle a été largement recommandée. Elle repose pour l’essentiel sur l’une des études visées par les soupçon de fraude [46].

Niveau 3 : mesures pharmacologiques(anticoagulants)

La prise d’aspirine est sans intérêt [44]. Le bénéfice de l’héparine de bas poids moléculaire (enoxaparine) a été établi sur une population de patients à haut risque effectuant un vol de plus de 10 heures [44]. Le problème, une fois encore est que ces recommandations reposaient pour l’essentiel sur l’une des études visées par les soupçons de fraude.

Recommandations de 2010

En 2010 les recommandations stratifient le risque en fonction de la durée du vol (Tableau 2) [40]. Elles considèrent que les facteurs de risque préexistants sont déterminants dans la survenue d’un évènement thromboembolique : risque élevé en cas de chirurgie majeure récente ou de néoplasie évolutive et risque intermédiaire en cas d’antécédent d’accident thromboembolique sans cause identifiée, ou après un voyage ou en cas d’accumulation de facteurs de risque, risque faible dans les autres cas. Ces recommandations croisent les deux risques, liés au voyage et au passager, pour déterminer la stratégie prophylactique adaptée (Tableau 2). Elles préconisent une analyse de la balance bénéfice—risque au cas par cas. Elles ne recommandent pas l’hydratation,mais recommandent la mobilité. Elles ne recommandent pas le port des chaussettes de contention, ni le recours à l’anti-coagulation. . . Sauf chez les patients à risque élevé voyageant plus de huit heures.
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Recommandations de 2012

En 2012 les dernières recommandations publiées concernant la thromboprophylaxie sont celles de American College of Chest Physicians [21]. Elles consacrent un chapitre et des recommandations spécifiques aux voyages aériens parmi les-quels elles distinguent les vols de plus ou moins de 6 heures.Elles retiennent comme facteur de risque : les antécédents d’accident thromboembolique, une chirurgie ou un traumatisme récent, une néoplasie évolutive, une grossesse encours, un traitement par oestrogène, un âge avancé, une mobilité réduite, une obésité sévère, une thrombophilieconnue. Dans ce cas, une déambulation fréquente, des mouvements des jambes, un siège au bord du couloir et le port de chaussettes de contention sont recommandés pour un vollong distance. . . Les auteurs déconseillent le port de chaussettes dans tous les autres cas. Ils déconseillent aussi dans tous les cas le recours à l’aspirine et aux anticoagulants.

Conclusion

Le rationnel de ces différentes recommandations est tout à fait discutable. Les difficultés méthodologiques concernant les études sur le sujet ont déjà été soulignées. L’absence de données solides (et non suspectes) a contribué à limiter le recours aux interventions, y compris les plus anodines.Cela est parfaitement illustré par la position prise sur leport de chaussettes de contention. Comme le rappellent les auteurs, si aucune étude n’a montré de bénéfice du port de chaussettes de contention, aucune étude n’a mis en évidence de risque lié au port de ces chaussettes. Elles semblent par ailleurs réduire l’oedème lié au voyage aérien.Elles sont largement indiquées dans les autres situations à risque thromboembolique. De la même fac¸on, la restriction mise à recommander une bonne hydratation, dont le bénéfice n’a pas été démontre est discutable. La non prescription des anticoagulants en toutes circonstances peut aussi sembler une position extrême. Même si leur usage doit certainement demeurer exceptionnel, il semble inévitable dans certains cas, ne serait-ce que lors du rapatriement sanitaire de patients critiques [47]. Enfin, nous pensons que ces dernières recommandations ne considèrent pas suffisamment le seul risque clairement établi et absolument pas discuté : celui de la durée du voyage. Aussi, proposons-nous une combinaison des deux sources de risque : le voyage et les risques personnels du patient (Tableau 3). Cela constitue un compromis entre les dernières recommandations.

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Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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