Diagnostic du carcinome canalaire in situ : 3 recommandations nationales françaises*

RECOMMANDATIONS

Ductal carcinoma in situ diagnosis: 3 French national guidelines

Résumé

Objectif. — Depuis les dernières recommandations nationales élaborées par l’Institut national du cancer (INCa) et la Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM) sur l’ensemble de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des carcinomes canalaires in situ (CCIS), de nouvelles publications ont fait émerger des interrogations en termes de bonnes pratiques et sur les possibilités de désescalade thérapeutique dans la prise en charge des CCIS. L’actualisation de ces recommandations intervient dans un contexte de questionnement sur le sur diagnostic et son corollaire le surtraitement. Elle met à la disposition des professionnels des informations sur les bonnes pratiques correspondant à l’état le plus récent des connaissances scientifiques et étudie notamment les possibilités de désescalade thérapeutique.

Méthode. — Le processus d’élaboration est basé sur une revue systématique de la littérature et sur le jugement argumenté d’experts cliniciens au sein d’un groupe de travail multidisciplinaire. Avant publication, les recommandations sont revues par plus de cent experts cliniciens indépendants du groupe de travail.
Résultats. — Cet article présente les recommandations nationales relatives à l’indication de l’IRM, la place de la macrobiopsie en cas de microcalcifications et la conduite à tenir en cas de CCIS de bas grade identifié par biopsie, dans le diagnostic des CCIS.

MOTS CLÉS : Recommandations; CCIS; IRM; Macrobiopsie; Bas grade
© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

Summary

Objective. — Since the last guidelines published by the French National Cancer Institute (INCa) and the learning society ‘‘Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM)’’ in 2009 about diagnosis and management of ductal carcinoma in situ, new data raised issues about over diagnosis and its consequences, overtreatment. Therefore, an update was necessary, to provide healthcare professionals up-to-date guidelines and study therapeutic desescalationin particular.
Methods. — The clinical practice guidelines development process is based on systematicliterature review and critical appraisal by a multidisciplinary experts workgroup. The recommendations are thus based on the best available evidence and experts agreement. Prior topublication, the guidelines are also reviewed by more than 100 independent practitioners incancer care delivery.
Results. — This article presents French guidelines about MRI and vacuum assisted breast biopsy indications for DCIS diagnosis and the management of low-grade DCIS.
© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Guidelines; DCIS; MRI; Vacuum assistedbreast biopsy; Low-grade DCIS

Bruno Cutuli a,1, Christine Tunon De Lara,b, 1, Antoine Arnaudc, Philippe Bertheaud, Loïc Boulangere, Véronique Boute,f, g, Luc Ceugnarth, Marie-Pierre Chauveth, Charles Coutanti, Patricia De Cremouxd, Alain Fourquetj, Christophe Hennequind, Audrey Lesieurk, Anne Lesurl, Laurent Lévym, Anne Vincent-Salomonj, Stéphanie Besnard,n,∗, Chantal Belorgeyn

RÉFÉRENCES AUTEUR

NOTES

Contexte et objectifs

Les carcinomes canalaires in situ (CCIS) représentent 85 % à 90 % des cancers du sein in situ.
Dans 90 % des cas, les CCIS sont diagnostiqués lors de la découverte d’une anomalie radiologique, dans le cadre d’un dépistage (organisé ou individuel). Les CCIS représentent, en 2010, 15,2 % de l’ensemble des cancers du sein dépistés. Le taux de récidive des CCIS peut atteindre 30 % à 10 ans (dont 15 % invasives) dans certaines études, en cas de chirurgie conservatrice exclusive, malgré un bon pronostic avec une survie globale à 10 ans supérieure à 95 %. Se pose la question d’une prise en charge adaptée, ceci dans un contexte de désescalade thérapeutique, avec pour objectifs d’éviter une récidive et/ou une évolution vers une forme invasive, ainsi qu’un surtraitement potentiel des patientes.

L’Institut national du cancer (INCa) est l’agence sanitaire et scientifique de l’État chargée de coordonner les actions de lutte contre le cancer en France. L’INCa a pour ambition de jouer un rôle d’accélérateur de progrès au service des personnes malades, de leurs proches, des usagers du système de santé, de la population générale, des professionnels de santé, des chercheurs, des experts, et des décideurs. L’INCa reçoit le soutien financier d’Unicancer pour la conduite de son programme de recommandations. En collaboration avec un groupe de travail pluridisciplinaire, l’INCa élabore et diffuse des recommandations à destination des médecins impliqués dans la prise en charge des patientes atteintes de carcinome canalaire in situ. Ces recommandations contribuent à l’élaboration d’une stratégie thérapeutique discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et proposée à la patiente. Ces recommandations nationales ont porté sur 12 questions débattues, dont 3 sont reproduites ici.
Cet article présente les recommandations nationales relatives aux indications de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la place de la macrobiopsie par rapportà la microbiopsie et les modalités diagnostiques en cas de découverte de CCIS de bas grade par biopsie percunatée (questions 1, 2 et 3). Les recommandations relatives aux autres questions traitées sont téléchargeables gratuitement sur le site internet de l’INCa (www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Recommandations-et-outils-d-aide-a-la-pratique/Cancers-du-sein/).

Méthode

Ces recommandations nationales ont été produites en collaboration avec un groupe de travail pluridisciplinaire représentatif des modes d’exercice concernés par la prise en charge des patientes atteintes de carcinome canalairein situ (CCIS). Les experts de ce groupe de travail externe ont été nommés par l’INCa, après analyse de leur déclaration d’intérêts, suite à un appel à experts sur le site internet de l’INCa et sur proposition des sociétés savantes sollicitées : la Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM), la Société française de pathologie(SFP), la Société française de psycho-oncologie (SFPO), la Société d’imagerie de la femme (SIFEM), la Société française de chirurgie oncologique (SFCO) et la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).
La méthode d’élaboration des recommandations repose sur l’analyse critique des meilleures données scientifiques disponibles permettant d’attribuer un niveau de preuve aux conclusions issues de la littérature et sur l’avis argumenté des experts du groupe de travail. Le niveau de preuve correspond à la cotation des données de la littérature sur lesquelles reposent les recommandations formulées  (cf. méthodologie détaillée dans le document intégral des recommandations). Il est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats. Une recommandation est une proposition d’une ou de plusieurs attitudes cliniques pour l’aide à la décision du professionnel de santé et destinée à améliorer la prise en charge du patient. Deux niveaux de gradation pour la formulation des recommandations sont proposés. Par défaut, la recommandation formulée est l’attitude clinique reconnue à l’unanimité comme l’attitude clinique de référence par les experts. Si une attitude clinique a été jugée acceptable sur la base des données de la littérature et de l’avis d’experts, mais n’est pas reconnue à l’unanimité comme l’attitude clinique de référence, il est indiqué qu’elle peut être discutée. La participation à des essais cliniques doit être encouragée en particulier en l’absence d’attitude clinique de référence. Les stratégies recommandées n’ont pas fait l’objet d’une évaluation médico économique.
La recherche bibliographique, l’analyse méthodologique et la synthèse des données scientifiques ont été intégralement réalisées par l’INCa. Une recherche bibliographique systématique a été réalisée dans la base de données Medline, sur la période comprise entre le 01/01/2009 et le 25/10/2013. Des références bibliographiques supplémentaires connues des membres du groupe de travail, issues de la bibliographie des études identifiées et de la veille bibliographique conduite jusqu’au 1er octobre 2014 ont pu être ajoutées. Les tableaux complets d’extraction des données et les commentaires cliniques et méthodologiques sur les articles analysés sont disponibles dans le document intégral : www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Recommandations-et-outils-d-aide-a-la-pratique/Cancers-du-sein/.
Les recommandations ont été formulées par le groupe de travail pluridisciplinaire sous la coordination de l’INCa. Les recommandations formulées ont été adressées pour relecture à un large panel de professionnels indépendants du groupe de travail, représentatifs des spécialités médicales impliquées dans la prise en charge des CCIS et des modes d’exercice, sur l’ensemble du territoire national. Ce panel de professionnels a été constitué via la sollicitation des sociétés savantes précédemment citées (SFSPM, SFPO,SFP, SFCO, SIFEM et SFRO) et de l’ensemble des réseaux régionaux de cancérologie. Une grille de relecture était proposée, permettant une appréciation générale du document et de chaque question traitée. Les commentaires colligés ont été revus avec les membres du groupe de travail afin de finaliser du document. La liste des 113 relecteurs est disponible dans le document intégral.

Recommandations

Question 1. En cas de microcalcifications, la microbiopsie doit-elle toujours être considérée comme une alternative à la macrobiopsie ?

La stratégie de recherche et de sélection bibliographique a permis de retenir 14 études pour lesquelles une extraction des données et une analyse critique ont été réalisées. Les études rapportant un taux de sous-diagnostic sans préciser le type de biopsie utilisé n’ont pas été retenues.

Taux de sous-diagnostic de cancer infiltrant

Les cas de sous-diagnostic (encore appelé discordance ou sous-estimation) étudiés ici se définissent comme la découverte d’un cancer invasif ou avec micro-invasion sur l’histologie finale de la pièce d’exérèse, chez des patientes initialement diagnostiquées avec un CCIS « pur » à la biopsie diagnostique. Une méta-analyse de Brennan et al., fondée sur 52 études principalement rétrospectives, a estimé le taux de sous-diagnostic chez 7350 patientes, soit asymptomatiques et identifiées lors d’un examen de dépistage, soit symptomatiques au moment de l’examen. Le taux de sous-diagnostic global calculé sur données publiées atteignait 25,9 % [IC 95 % 22,5—29,5] [1]. Dans 5 autres études, publiées postérieurement à la méta-analyse, le taux de sous-diagnostic global variait de 29,1 % [2] à 42,6 % [3].
Certaines études distinguaient les cas de sous-diagnosticde carcinome infiltrant et de carcinome micro-infiltrant :
• en cas de carcinome infiltrant : le taux variait de 16,1 %[4] à 24 % [5] ;
• en cas de carcinome micro-infiltrant : le taux variait de2 % [4] à 22,6 % [6].

Ces taux proviennent d’études hétérogènes, constituées de populations différentes. Dans l’étude de Kim et al., par exemple, 41,7 % des patientes avaient une masse palpable et dans seulement 37,4 % des cas des microcalcifications étaient observées. Cette population n’était donc pas représentative de la population habituellement diagnostiquée avec un CCIS (90 % de microcalcifications) [6]. De plus toutes les biopsies ont été réalisées sous guidage échographique, comme la plupart des biopsies de l’étude de Park et al., ce qui ne correspond pas à la pratique courante en France [3].
Certaines études permettent d’estimer le taux de sous-diagnostic selon le type de biopsie et ont montré qu’il était plus élevé en cas de microbiopsie :
• microbiopsie (14 G) : le taux estimé dans la méta-analyse de Brennan et al. était de 30,3 % [IC95 % 26,1—34,9] [1] et variait de 20,4 % [7] à 51,2 % [6] dans des études postérieures. Une seule étude rapportait le taux de sous-diagnostic en fonction du mode de guidage, pour les CCIS :40,7 % en cas de guidage sous échographie (ce taux était de 40 % en cas de CCIS avec « invasion possible ») et 24,3 %en cas de guidage stéréotaxique (ce taux était de 50 % en cas de CCIS avec « invasion possible ») [8] ;
• macrobiopsie (8 à 11 G) : le taux estimé dans la méta-analyse était de 18,9 % [IC95 % 14,9—23,6] [1] et variait de 9 % [7] à 31 % [8] dans des études postérieures.
Il est à noter qu’il n’a pas toujours été possible de distinguer les taux de sous-diagnostic des prélèvements selon le type de biopsie, le type d’image radiologique, la présence de signes cliniques ou non, ni selon la modalité de guidage(échographique ou mammographique).

Nombre de prélèvements percutanés

Le nombre de prélèvements n’a pas été rapporté de manièrehomogène (selon le mode de biopsie, le diagnostic final ou selon le mode de guidage) et ce facteur n’est pas étudié dans la méta-analyse de Brennan. Ce nombre variait de 4 à 14,7 dans les études retenues.
Les dernières recommandations apportant des informations sont celles de l’EUSOBI 2007 [9] et il était recommandé de réaliser 12 prélèvements pour une macrobiopsie (11 G).

Facteurs prédictifs d’invasivité sur les prélèvements percutanés

Onze études dont une méta-analyse ont identifié les facteurs prédictifs d’invasivité suivants pouvant éventuellement orienter vers une biopsie du ganglion sentinelle : la présence d’une masse palpable (6 études) ; la taille de la lésion tumorale, mesurée par mammographie, échographie ou IRM(≥ 20 mm — 2 études, > 20 mm — 2 études, variable continue — 1 étude) ; l’utilisation de la microbiopsie (versus la macrobiopsie) (3 études) ; la présence d’une image de type « masse/densité/distorsion architecturale » à la mammographie ou à l’échographie (3 études) ; le type histologique de la lésion (lésions de haut grade) (2 études) et comédo-nécrose (2 études) ; la présence de micro-invasion (ou suspicion de micro de micro-invasion) (2 études). Il est à noter que le haut grade n’est pas retenu comme une indication à la biopsie du ganglion sentinelle (cf. question traitée à ce sujet dans le document intégral).

Conclusions de la littérature et niveaux de preuve

Le taux de sous-diagnostic variait de 20,4 % à 51,2 % en cas de prélèvement avec la microbiopsie et de 9 % à 31 % en cas de prélèvement avec la macrobiopsie (niveau de preuve C). Par ailleurs, les principaux facteurs prédictifs de l’invasivité identifiés étaient la présence de lésion palpable, la taille lésionnelle (> ou ≥ 20 mm) et l’usage de la microbiopsie (niveau de preuve C). Le nombre de prélèvements était renseigné de manière hétérogène dans les études retenues.

Recommandations

En cas de microcalcifications BIRADS 4-5 isolées à la mammographie :
• une macrobiopsie stéréotaxique assistée par le vide est recommandée ;
• en cas d’exérèse radiologiquement complète, un clip repère sera posé dans chaque site biopsié ;
• en cas de microcalcifications étendues ou defoyers multiples avec indication potentielle de mastectomie totale, il est recommandé de prélever 2 sites distincts ;
• il est recommandé de réaliser une échographie mammaire à la recherche de critères échographiques BIRADS 4-5, surtout si la taille du foyer de microcalcifications est > 20 mm ou en cas de seinsdenses (densité C ou D selon la classification BIRADS2).
En cas de microcalcifications BIRADS 4-5 à la mammographie et présence de cibles échographiques BIRADS 4-5 :
• une microbiopsie échoguidée est recommandée à la recherche d’une composante invasive. Si le résultat de la microbiopsie est bénin (à l’exclusion des lésions atypiques), une macrobiopsie stéréotaxique assistée par le vide, sur le signal calcique, est recommandée.
Pour les autres types d’images mammographiques (masses, distorsion architecturale, asymétrie de densité), une échographie mammaire est recommandée. Le type de biopsie et le mode de guidage seront adaptés en fonction du type de résultats échographiques.

Question 2. Quelles sont les indications actuelles de l’IRM dans le bilan d’imagerie diagnostique ?

La stratégie de recherche et de sélection bibliographique a permis de retenir 11 études pour lesquelles une extraction des données et une analyse critique ont été réalisées.

Performances de l’IRM dans le bilan d’imagerie diagnostique

Performances intrinsèques et extrinsèques

Une seule étude rétrospective, publiée depuis 2009, a calculé les performances diagnostiques de l’IRM dans la prise en charge des CCIS par rapport à l’histologie finale (examen de référence). Cette étude reposait sur les dossiers médicaux de patientes diagnostiquées avec un CCIS, dans3 hôpitaux. Sur la base de 63 patientes atteintes de CCIS, la sensibilité était de 78,8 %, la spécificité de 16,7 %, la valeur prédictive positive de 80,4 % et la valeur prédictive négative de 15,4 %. Dans 11 cas (17 %), l’IRM était négative avec des lésions résiduelles histologiques (après une macrobiopsie stéréotaxique) le plus souvent en périphérie de la cavité de biopsie. Par contre dans 10 cas, l’IRM était faussement positive, sans résidu histologique [10].

Évaluation de la taille tumorale

Une revue systématique de la littérature et trois études rétrospectives ont analysé les performances de l’IRM dans l’évaluation de la taille tumorale. Schouten van der Vel-den et al. ont conduit une revue systématique évaluant les performances de l’IRM dans l’évaluation de la taille tumorale dans différentes applications cliniques. Sur la base des13 études évaluant les CCIS3, des taux hétérogènes de sur-estimation (variant de 5 à 50 %), de sous-estimation (variant de 4 % à 48 %) et d’estimation exacte de la taille tumorale par l’IRM (variant de 38 % à 88 %) ont été rapportés. Aucune information sur la qualité méthodologique des études retenues, les caractéristiques des patientes ou les indications de l’IRM dans les études analysées, permettant d’expliquer cette hétérogénéité, n’était fournie dans cette revue systématique. Les études incluses reposaient sur de petits effectifs (de 7 à 167 tumeurs) [11]. Dans l’étude rétrospective de Allen et al., parmi les 64 cas de CCIS, les résultats de l’IRM et de l’histologie finale étaient concordants dans67,2 % (43/64) des cas. Dans 35 % des cas (15/43) la taille IRM était corrélée à la taille histologique et dans 65 % des cas(28/43), la taille IRM était sur-estimée (20 cas) de 1,97 cm en moyenne et sous-estimée (8 cas) de 0,43 cm en moyenne par rapport à la pièce opératoire. La surestimation était très majorée lorsque la taille en IRM était supérieure à 20 mm (3,17 cm en moyenne versus 0,4 cm pour les foyers de 20 mm ou moins). Par ailleurs, l’indication de mastectomie s’était fondée à tort dans 3 cas sur 4 sur l’extension de la maladie diagnostiquée par l’IRM (surestimation de la taille tumorale de 2,95 cm en moyenne). Il est à noter que les indications de l’IRM n’étaient pas mentionnées et les caractéristiques des patientes étaient peu décrites dans cette étude, ne permettant pas d’évaluer les différences entre les patientes avec ou sans IRM (âge, densité mammaire, statut BRCA notamment), ni entre les caractéristiques tumorales ayant orienté vers une IRM [10]. De même dans l’étude rétrospective de Kropcho et al., bien que la taille moyenne obtenue par IRM (2,2 ± 2,2 cm) soit bien corrélée à la taille histologique moyenne (2,8 ± 2,6 cm) (corrélation r = 0,76, p < 0,0001), les auteurs relevaient une mauvaise précision (surestimation et sous-estimation de la taille histologique) dans 70,7 % des cas avec l’IRM, et notamment une sous-estimation de la taille pour les lésions de haut grade et une sur estimation pour les lésions de bas grade. Il est à noter que les patientes ayant eu une IRM étaient plus jeunes et atteintes de tumeurs plus grandes que les patientes ayant eu une mammographie seulement [12].

Une autre cohorte rétrospective a comparé la taille tumorale estimée par l’IRM à celle estimée par mammographie : la taille moyenne mammographique était significativement plus petite que la taille moyenne mesurée par l’IRM (2,7 et 3,8 cm respectivement, p = 0,0001). Les auteurs constataient, par rapport à l’anatomopathologie finale que, de façon globale dans la prédiction de la taille histologique (à 1 cm), l’IRM était moins fiable que la mammographie (41 % versus 52 %) (43,9 % de surestimation de la taille d’au moins 1 cm avec l’IRM versus 34,7 % avec la mammographie [différence non statistiquement significative] ;15 % de sous-estimation d’au moins 1 cm avec l’IRM versus 13,2 % avec la mammographie). Les résultats ne permettaient pas de distinguer les cas de CCIS purs des cas avec micro-infiltration [13].

Détection de tumeur multicentrique et de tumeur controlatérale

L’étude rétrospective de Pilewskie et al., reposant sur 352 patientes atteintes d’un CCIS, dont 217 ayant bénéficié d’une IRM, a montré que l’IRM détectait significativement plus d’anomalies bilatérales que la mammographie (25,7 %versus 6,5 %, p < 0,0001), et plus d’anomalies multifocales (32,6 % versus 15,3 %, p < 0,0001). Le taux de biopsie générée dans le groupe IRM était de 38 % contre 6,7 % dans le groupe sans IRM avec un taux de positivité de 26 % versus 33 % respectivement (différence non significative). Dans 10 cas de chirurgie pour lésions bilatérales, 3 cas étaient bénins et 10 malins (CCIS ou invasifs). Les résultats ne permettaient pas de distinguer les cas de CCIS purs des cas avec micro-infiltration [13].

Impact de l’IRM sur la prise en charge chirurgicale

Deux essais randomisés contrôlés ont comparé des groupes de patientes avec ou sans IRM après mammographie, échographie et prélèvement percutané afin d’évaluer l’impact de l’IRM sur le taux de reprise chirurgicale.
Dans l’essai multicentrique COMICE, 1 623 patientes atteintes de carcinome mammaire (157 cas d’in situ et 1 466 cas d’infiltrant), diagnostiqué par un examen clinique, radiologique et anatomopathologique ont été randomisées soit dans un groupe avec IRM (n = 816) soit dans un groupe sans IRM (n = 807), avant leur prise en charge par chirurgie conservatrice du sein (CCS). Cet essai avait pour objectif principal de comparer le taux de reprise chirurgicale, définie par une autre CCS plus large ou une mastectomie réalisée dans les 6 mois suivant la randomisation ou une mastectomie évitable 4 entre les 2 groupes. Cet essai n’a pas mis en évidence de différence des taux de reprise entre les deux groupes (19 % de taux de reprise globale dans les 2 groupes ; CCS plus large 10 % versus 11 %, mastectomie secondaire 6 %versus 8 %, mastectomie évitable [ou choix de la patiente] 2 % versus 1 % respectivement, OR = 0,96 [IC95 % 0,75—1,24, p = 0,77]). Par contre, il est à noter que le taux de mastectomie initial était plus élevé dans le groupe IRM (7 % versus 1 % dans le groupe sans IRM). Les résultats spécifiques pour les femmes ayant un cancer in situ n’étaient pas disponibles. Il est à noter qu’un grand nombre de centres participants semblait avoir une faible expérience en IRM (moins de 1 inclusion/centre), que la qualité technique des IRM était faible et que l’absence d’accès à la biopsie sous IRM pourrait expliquer en partie le taux de mastectomie évitable a posteriori [14].

Dans l’essai MONET, des patientes atteintes de lésions non palpables détectées par mammographie ou échographie (BIRADS 3—5) étaient randomisées soit dans un groupe avec IRM (n = 207) soit dans un groupe témoin, sans IRM (n = 211).Les patientes, chez qui le diagnostic de carcinome in situ ou infiltrant était confirmé par histologie (83 et 81 patientes respectivement), étaient prises en charge par CCS ou mastectomie selon les résultats des examens d’imagerie. L’objectif principal de cet essai était de comparer le taux de reprise chirurgicale (reprise + conversion des CCS en mastectomie).
Dans cet essai :
• les procédures chirurgicales initiales étaient comparables entre les groupes avec et sans IRM (68 % et 66 % de CCS respectivement, 32 % et 34 % de mastectomie respectivement, p = 0,77) ;
• le taux de reprise chirurgicale était supérieur dans le groupe avec IRM mais la différence n’était pas statistiquement significative (43,4 % et 26 % respectivement). Plus précisément, le taux de reprise pour berges d’exérèse atteintes était significativement plus élevé dans le groupe avec IRM (34 %) en comparaison au groupe sans IRM (12 %, p = 0,008) mais les taux de mastectomie secondaire n’étaient pas statistiquement différents entre les2 groupes (11 % versus 14 %, p = 0,48). Ceci était expliqué par le fait que les volumes d’exérèse différaient selon les bras IRM+/IRM− (69,1 cm3 et 90,2 cm3) d’une part et d’autre part, au sein du bras avec IRM, ces volumes différaient également selon la concordance ou non des résultats de l’IRM avec les autres examens : si les résultats de l’IRM étaient cohérents avec les autres examens d’imagerie, le volume d’excision était de 84,8 cm3; sinon (IRM normale), le volume d’excision était de 40,3 cm3. Les volumes d’excision étant trop faibles, cela a conduit mécaniquement à plus de reprises dans cette situation, notamment pour les CCIS, sans pour autant augmenter le nombre de mastectomies de seconde intention. La méconnaissance probable des limites de l’IRM par les chirurgiens notamment en termes de détection en IRM du CCIS pourrait expliquer cette différence de volume d’exérèse engendrant, de facto, des berges plus souvent atteintes ;
• parmi les cancers in situ, le taux de ré-excision était de 46,4 % (13/28) dans le groupe avec IRM et de 22,2 % (6/27) dans le groupe témoin et le taux de conversion en mastectomie était respectivement de 21,4 % (6/28) et de 29,6 % (8/27) [15].

Cinq études comparatives non randomisées ont également mis en évidence que l’IRM ne réduisait pas le taux de reprise chirurgicale.
Dans l’étude de Allen et al., comparant les patientes avec IRM (n = 63) à des patientes sans IRM (n = 35), ni le taux de mastectomie initiale (20,3 % versus 25,7 % respectivement) ni le taux de ré-excision pour marges positives après chirurgie conservatrice du sein (CCS) n’étaient statistiquement différents (21,2 % versus 30,8 % respectivement). Il est cependant à noter que dans le groupe avec IRM, 4 patientes avaient été traitées par mastectomie alors que 3 auraient bénéficier d’une CCS si l’IRM n’avait pas sur-estimé la taille tumorale de 2,95 cm en moyenne [10].L’étude de Pilewskie et al., comparant 217 patientes avec IRM à 135 patientes sans IRM, a montré que :
• le taux de 2e biopsies supplémentaires était plus élevé dans le groupe avec IRM qu’avec imagerie conventionnelle (38,3 % versus 6,7 % respectivement, p < 0,0001) ;
• le taux de mastectomie initiale et le taux de mastectomie finale étaient plus élevés dans le groupe avec IRM en comparaison avec le groupe sans IRM (34,6 % versus 27,4 % respectivement et 37,2 % versus 28,1 % respectivement) sans que ces différences ne soient statistiquement significatives (comparaisons univariées) ;
• dans 11,5 % (25/217) des cas, les résultats de l’IRM ont entraîné un changement de prise en charge chirurgicale, dans 6,9 % (15/217) des cas, une mastectomie a remplacé une CCS, à tort dans 13 cas sur 15 (taille tumorale ≤ 4,5 cm, cas éligibles à la CCS dans cette étude).
Il est à noter que des cas de micro-invasion étaient inclus dans cette étude et que des analyses spécifiques des CCIS purs n’étaient pas disponibles [13].

L’étude de Davis et al., comparant rétrospectivement 154 patientes avec IRM à 64 patientes sans IRM n’a pas mis en évidence de différence statistiquement significative sur le taux de mastectomie initiale même si le taux était plus élevé dans le groupe avec IRM (21 % versus 19 % respectivement), ni sur le taux de ré-excision (34,1 % versus 38,7 % respectivement), ni sur le taux de mastectomie secondaire après CCS (8,9 % versus 7,8 % respectivement) [16].
L’étude d’Itakura et al., comparant rétrospectivement 38 patientes avec IRM à 111 patientes sans IRM a montré une différence statistiquement significative du taux de mastectomie initiale (45 % et 14 % respectivement, p < 0,001) mais pas de différence du nombre moyen de ré-excisions entre les deux groupes. Le taux de ré-excision, le taux de berges négatives et la taille des marges d’exérèse étaient comparables entre les groupes. Une analyse multivariée a confirmé que le traitement par mastectomie était significativement associé à la pratique d’une IRM (OR = 3,2 [95 % IC 1,2—8,2]), indépendamment de l’âge au diagnostic, de la multifocalité, des antécédents familiaux et de la taille tumorale dans cette étude [17].
Dans l’étude de Kropcho et al., même si le taux de berges d’exérèse atteintes n’était pas significativement différent, il était plus élevé dans le groupe avec IRM (30,7 % versus 24,7 %) groupe sans IRM. Le taux de mastectomie secondaire après CCS était significativement plus élevé dans le groupe avec IRM en comparaison au groupe sans IRM (17,7 % versus 4,1 % respectivement, p = 0,004) [12].
Dans la revue de Schouten Van der Velden, l’impact sur la prise en charge des patientes est décrit étude par étude et n’a donc pas été repris ici.

Facteurs prédictifs d’invasivité en IRM

Deux études rétrospectives et fondées sur un faible nombre de patientes, ont identifié des facteurs indépendants associés à la présence de carcinome invasif en IRM afin de préciser si l’IRM pourrait mieux appréhender le risque de contingent invasif lors de la découverte de lésions de CCIS sur un prélèvement percutané, l’objectif étant d’indiquer un ganglion sentinelle.
Dans l’étude de Miyashita et al., fondée sur 75 cas de CCIS diagnostiqués par biopsie et ayant eu une IRM :
• un taux de 18 % de sous-diagnostic était observé parmi les cas de rehaussement non-masse (après comparaison avec les résultats histologiques finaux). Les facteurs indépendants associés à la présence de contingent invasif sur la pièce opératoire étaient la taille tumorale mesurée par l’IRM, l’intensité du rehaussement et le nombre de fragments contenant du CCIS ;
• un taux de 47 % de sous-diagnostic était observé parmi les cas se présentant sous forme d’une masse en IRM. Aucun facteur indépendant n’a été identifié dans ce sous-groupe [18].

Dans l’étude de Deurloo et al., fondée sur 125 cas de CCIS diagnostiqués par biopsie et ayant eu une IRM, les éléments de suspicion d’une sous-estimation étaient le rehaussement en masse et une courbe de type 3 dans les « non-masse »[19].

Maladie de Paget

Dans les recommandations de 2009, l’IRM était systématiquement recommandée en cas de maladie de Paget car elle permet de mettre en évidence des anomalies qui n’apparaissent pas à la mammographie ou à l’échographie. Dans cette mise à jour, aucune nouvelle référence bibliographique n’a été identifiée, cette recommandation reste valable.

Conclusions de la littérature et niveaux de preuve

Dans les études analysées, l’IRM n’apporte pas d’élément supplémentaire comparativement au bilan conventionnel (mammographie + échographie) pour l’estimation de la taille tumorale. Les taux de surestimation pouvaient atteindre 50 %, notamment dans les lésions de taille, estimée par l’IRM, supérieure à 20 mm, ce qui correspond aux cas où cette modalité serait la plus utile au chirurgien. Comme pour le carcinome invasif, l’IRM détecte plus de lésions multiples homo- ou controlatérales (1 seule étude) au prix d’un nombre de biopsies négatives et de faux positifs élevés.
Dans plusieurs études, les taux de mastectomie initial et final (incluant les mastectomies initiales) étaient plus élevés chez les patientes ayant bénéficié d’une IRM (niveau de preuve C). Deux essais randomisés ainsi que 5 études rétrospectives ont montré que l’IRM ne réduisait pas le taux de reprise chirurgicale (niveau de preuve C).
L’essai « IRCIS » de phase 3 [20], randomisé et multicentrique est en cours. Il a pour objectif principal de déterminer si l’association d’une biopsie à une IRM permet de diminuer le taux de ré-intervention pour marges histologiques non saines. La publication des résultats de cet essai pourrait apporter de nouveaux éléments de réponse à la question posée dans ce document.

Recommandations
L’IRM n’est pas recommandée dans le bilan pré thérapeutique d’un CCIS sauf chez les femmes à haut risque de cancer du sein (selon les recommandations HAS 2014 [21]) si l’IRM n’a pas été faite dans le bilan diagnostique5 et sauf en cas de maladie de Paget et de bilan radiologique conventionnel (mammographie et échographie mammaire) normal. L’IRM peut être discutée en cas de discordance radio clinique [22].
5Recommandations INCa 2009 sur la prise en charge des femmes porteuses d’une mutation BRCA 1/2 — en cours d’actualisation.

Question 3. La biopsie percutanée est-elle suffisante pour diagnostiquer un CCIS de bas grade ?

La définition du CCIS de bas grade s’appuie sur des critères :
• morphologiques (prolifération épithéliale in situ constituée de cellules aux atypies nucléaires de bas grade et agencées suivant une architecture complexe) et ;
• quantitatifs (lésions impliquant plus de deux espaces ou s’étendant sur plus de 2 mm [23]).

La distinction entre l’hyperplasie canalaire atypique et le CCIS de bas grade est quantitative et l’analyse de la biopsie percutanée ne permet pas toujours de les distinguer. En effet, l’hyperplasie canalaire atypique (HCA) est définie au microscope par sa ressemblance avec les lésions de carcinomes in situ de bas grade et n’en diffère que par l’extension de la prolifération des cellules anormales. Ainsi, dans les lésions d’hyperplasie canalaire atypique, les cellules épithéliales atypiques atteignent partiellement les canaux dans lesquelles elles se développent ou bien occupent entièrement le canal dans lequel elles se développent mais forment un ensemble lésionnel dont l’extension est de 2 mm au maximum [23].
En l’absence de littérature permettant de répondre à cette question, la recommandation suivante repose sur l’avis des experts.

Recommandations
Sur une pièce de macrobiopsie, le diagnostic de CCIS de bas grade peut être suspecté si la taille du foyer dépasse 2 mm6.  Le diagnostic de CCIS de bas grade sur macrobiopsie doit toujours être confirmé sur la pièce opératoire. En cas de discordance entre HCA et CCIS de bas grade, une confrontation et une synthèse des données de la macrobiopsie et de la pièce opératoire est recommandée avant toute décision de traitement de type mastectomie totale ou radiothérapie.
6 Il est à noter que plusieurs équipes françaises utilisent plutôt le seuil de 3 mm.

Contribution

Mme C. De Peretti, documentaliste à l’institut national du cancer ; Dr V. Mazeau-Woynar, Dr O. Scemama, Mme L. Verdoni, de l’équipe recommandations et bon usage du médicament de l’institut national du cancer ont également participé à ce travail.

Remerciements

Les auteurs remercient les 113 cliniciens ayant participé à la relecture nationale, les réseaux régionaux de cancérologie, les sociétés savantes ayant participé à cette expertise et Unicancer. La participation de chacun à ce travail est décrite dans le rapport intégral téléchargeable gratuitement sur le site internet de l’INCa.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Les déclarations d’intérêt des auteurs sont disponibles sur le site internet de l’INCa. La composition du groupe d’experts et ses modalités de travail ont respecté les règles de l’expertise sanitaire.

RÉFÉRENCES

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