Troubles des conduites alimentaires de l’enfant et de l’adolescent

Prise en charge en ambulatoire

G. Mamou, A. Bargiacchi

Plan du chapitre

Prise en charge de première intention

La prise en charge ambulatoire (tableau 12.1) doit être privilégiée autant que possible en première intention, surtout chez l’enfant jeune car elle lui permet de rester en famille et de poursuivre sa scolarité. Crisp et al. ont montré dès 1991 la non-infériorité de la prise en charge ambulatoire, que ce soit sur le gain de poids ou sur l’échelle de Morgan-Russell, et d’autres auteurs ont insisté sur la meilleure adhésion à ce type de prise en charge [4].
Pour l’ensemble des recommandations internationales, l’admission d’emblée en hospitalisation (de jour ou temps plein) n’est indiquée que dans un faible nombre de cas. Selon la Haute Autorité de santé, tout patient souffrant d’anorexie mentale doit être pris en charge exclusivement en ambulatoire sauf s’il présente l’un des critères suivants (selon les critères de l’APA) [3, 5] :
■ présence d’un risque suicidaire ;
■ poids inférieur à 85 % du poids idéal ;
■ motivation faible à récupérer, coopération impossible ;
■ nécessité d’une structure de soin pour les repas et prendre du poids ;
■ nécessité d’un environnement contenant pour la gestion de l’hyperactivité physique.

tableau12-2

Différents intervenants de la prise en charge ambulatoire

L’anorexie mentale est le modèle parfait de pathologie médicopsychiatrique ; la prise en charge doit d’emblée être multidisciplinaire et implique la participation de plusieurs intervenants aux spécialités différentes.
La revue de littérature de la bibliothèque Cochrane recommande une évaluation du patient en cinq dimensions, physique, psychologique, psychosociale, développementale et familiale, et un cadre de soins comprenant six espaces différents : chimiothérapique, nutritionnel, psychothérapeutiques individuel, de groupe et familial [6].
L’ensemble des recommandations internationales (APA, NICE, AHRQ, Cochrane) proposent une équipe composée au moins d’un psychiatre, d’un somaticien (pédiatre ou médecin généraliste sensibilisé aux TCA) et d’un nutritionniste ou d’un diététicien (voire un endocrinologue) [1–3, 6, 8].
L’APA propose d’ajouter à cette équipe pluridisciplinaire un psychologue, un infirmier référent, une assistante sociale et un chirurgien-dentiste (notamment pour les complications odontologiques des vomissements chroniques dans les troubles mixtes) [3].
La HAS propose d’adjoindre à ces suivis réguliers une prise en charge systémique et une approche corporelle. L’intervention d’autres spécialistes (gynécologue, masseurs-kinésithérapeute, etc.) peut être discutée au cas par cas [5].

Articulation des soins autour d’un référent

Dans ses recommandations de 2002, l’Académie Nationale de Médecine préconise la coordination des soins par un seul référent [1]. Ce référent peut être le médecin généraliste, le pédiatre, le psychiatre ou simplement l’intervenant ayant le plus d’expérience en TCA [5].
L’APA propose quant à elle une coordination couplée entre le somaticien et le psychiatre, avec des échanges réguliers et des prises de décisions communes [3].

Prise en charge nutritionnelle (nutritionniste ou diététicien)

Objectifs

Les objectifs sont :
■ atteindre et maintenir un poids compatible avec une vitesse de croissance staturale et pubertaire adéquate : « poids minimal de bonne santé » ;
■ obtenir une alimentation spontanée et régulière sans comportements entravant la vie en société ;
■ avoir une attitude souple vis-à-vis de l’alimentation ;
■ retrouver les sensations de faim et de satiété ;
■ prévenir les complications liées à une mauvaise renutrition.

Rythme de restauration pondérale

Les recommandations internationales proposent une prise de poids moyenne de 500 g par semaine durant le suivi ambulatoire. La HAS propose qu’un gain moyen de 1 kg par mois en moyenne est acceptable [5]. Il n’est pas conseillé de tolérer une prise de poids supérieure à cause du risque de complications liées à la renutrition trop soutenue et/ou trop précoce.

Règles diététiques de base pour la prise en charge ambulatoire

La feuille de route alimentaire de l’enfant/adolescent devra, dans la mesure du possible, être personnalisée en fonction des besoins et des difficultés propres de chacun. Un exemple de feuille de route « standard » serait selon les recommandations :
■ quatre repas par jour, espacés d’environ quatre heures et 30 minutes pour rétablir une régulation de la faim et de la satiété, et pour éviter des fringales liées à une sous-alimentation ;
■ environ 200 g de féculents cuits par jour (ou autre produit céréalier à index glycémique bas) car cela joue un rôle majeur dans la satiété ;
■ environ 0,8 g/kg/jour de protéines chez le normopondéral, aisément augmentable à 1,2–1,5 g/kg/jour en phase de renutrition. Nous renvoyons le lecteur à la section consacrée à la prise en charge nutritionnelle du chapitre 10 sur l’hospitalisation temps plein.

Apport calorique total

Les apports caloriques, sauf en cas d’aphagie totale et/ou de dénutrition sévère, doivent être au minimum de 30–40 kcal/kg/jour en début de prise en charge, puis peuvent être augmentés progressivement jusqu’à 100 kcal/kg/jour. L’apport nutritionnel conseillé peut être estimé chez l’adolescent par l’équation de Harris- Benedict mais ne constitue en aucun cas un objectif nutritionnel immuable. La prise de poids régulière, et la reprise de la croissance et de la puberté sont des facteurs plus pertinents pour l’évaluation des apports caloriques quotidiens nécessaires à l’enfant.

Équation de Harris-Benedict pour l’estimation de l’apport nutritionnel conseillé chez l’adolescent (d’après [5])

Équation de Harris-Benedict
ANC = (MB × NAP) + Ec

Calcul du métabolisme de base
Pour les garçons : MB = 69,4 × P + 322 × T + 2 392
Pour les filles : MB = 30,9 × P + 2 016,6 × T + 907

Niveau d’activité physique
Les niveaux d’activité physique vont de 1,45 (sédentaire) à 2,2.

Énergie stockée
Il est important de tenir compte de l’énergie stockée dans les tissus au cours de la croissance : de 10 à 30 kcal/jour et de 30 à 80 kcal/jour chez les garçons et les filles respectivement.

Exemples
Pour un garçon de 50 kg mesurant 1,63 m et ayant une activité sédentaire, l’ANC est de 2 213 kcal/jour.
Ec : énergie stockée ; MB : métabolisme de base en kilojoules ; NAP : niveau d’activité physique ; P : poids en kg ; T : taille en m.
1 kJ = 4,189 kcal.

Hydratation

Les enfants et adolescents souffrant d’anorexie mentale sont plus à risque de déshydratation sévère que les adultes présentant les mêmes symptômes. Une attention particulière sera donc portée aux apports hydriques, qui doivent être maintenus aux alentours de 1,5 l/jour (à adapter au cas par cas).

Pesée

La HAS propose une pesée toutes les deux semaines. Proscrire les « pesées sauvages » au domicile autant que possible [5].

Repas thérapeutique

La prise en charge ambulatoire doit inclure si possible des repas supervisés par le diététicien, avec l’enfant et sa famille (pour les modalités pratiques, voir la section dédiée dans le chapitre 10 sur l’hospitalisation temps plein). Ils sont l’occasion pour le thérapeute d’observer l’attitude du patient ainsi que celle de ses parents pendant les repas. L’objectif principal est d’accompagner les parents et l’enfant lors des repas, en observant les réactions, en dédramatisant ce moment souvent difficile, et de mettre en valeur les ressources des parents par du renforcement positif pour qu’ils soutiennent au mieux leur enfant dans le cadre des repas au domicile.

Prise en charge somatique (pédiatre, médecin généraliste)

Objectifs

■ Évaluation des complications médicales.
■ Surveillance du poids.
■ Surveillance de la renutrition.
■ Prévention et traitement des complications somatiques.
■ Surveillance biologique.

Les complications sont traitées dans le chapitre 14.

Surveillance

■ Surveillance de l’IMC : de façon hebdomadaire, voire deux à trois fois par semaine en fonction de la clinique. Pesées possiblement à différencier des pesées de la prise en charge nutritionnelle. Quantification hebdomadaire (au minimum) de l’activité et de l’hydratation.
■ Surveillance cardiovasculaire : pouls et fréquence cardiaque hebdomadaire au minimum, électrocardiogramme à discuter.
Sont à quantifier ponctuellement : la diurèse et la température.

Thérapeutique médicamenteuse

Il n’existe aucun traitement médicamenteux curatif de l’anorexie mentale. Aucune pharmacothérapie n’est à prescrire d’emblée.
Des traitements peuvent cependant être prescrits s’il est nécessaire de prendre en charge des comorbidités somatiques, mais le pédiatre devra tenir compte du risque accru d’effets secondaires chez les patients dénutris.
La supplémentation systématique est recommandée par la HAS en phase de renutrition précoce : supplément vitamines/sels minéraux (idem NICE), fer, folates et zinc [5].

Patient boulimique avec comportement de purge

Risque stomato/odontologique majeur
Selon le NICE :
■ éviter le brossage des dents après vomissement ;
■ rincer la bouche avec un produit non acide après vomissement ;
■ réduire au minimum l’acidité de l’environnement dentaire ;
■ risque d’hypokaliémie (vomissements et/ou laxatifs et diurétiques +++) responsable de trouble du rythme potentiellement létal (torsade de pointe) Selon la HAS, l’APA et le NICE : surveillance régulière du ionogramme sanguin sans temporalité donnée. Pour le NICE, l’examen physique (avec ECG) hebdomadaire est plus pertinent qu’une anomalie mineure sur ionogramme sanguin. En cas d’anomalies majeures (K < 2,5 mmol/l ; Na < 130 mmol/l ; P < 0,5 mmol/l), la prise en charge est immédiate.

Prise en charge de l’ostéopénie/ostéoporose secondaire

■ Selon la HAS : supplémentation vitamine D (adulte 400 UI/j), calcium (adulte 1 300 mg/j), pas de recommandation claire pour les enfants et les adolescents. Ne jamais mettre de traitement substitutif par oestrogène chez enfant (risque de fusion épiphysaire prématurée). À discuter uniquement chez les jeunes filles quand la puberté est totalement achevée.
■ Pas d’indication à un traitement par DHEA (NICE, HAS).
■ Le traitement par hormone de croissance peut être discuté par un spécialiste (endocrinopédiatre) au cas par cas (HAS). En pratique, il est rarement proposé car l’on manque de données en evidence-based medecine. Un protocole est en cours à l’Hôpital Robert-Debré à Paris pour évaluer l’efficacité d’un traitement par hormone de croissance sur le gain de taille final dans cette population de patients (essai thérapeutique/croissance : anorexie mentale de l’enfant, promoteur : APHP, accord CNIL n°1450824). Les résultats de l’étude pilote sont prometteurs, montrant une accélération de la vitesse de croissance avec un gain de taille significatif [9]).

Prévention du syndrome de renutrition inappropriée

Une supplémentation en phosphore est indiquée uniquement en cas de dénutrition sévère.

Supplémentation vitaminique

La prise en charge nutritionnelle peut être accompagnée d’une supplémentation en vitamines et oligoéléments.

Prise en charge psychiatrique (pédopsychiatre, psychiatre)

Objectifs selon la HAS, tirés de l’APA

■ Aider à comprendre et à coopérer à la prise en charge somatique et nutritionnelle.
■ Comprendre et modifier les conduites alimentaires inadaptées.
■ Travailler sur les relations interpersonnelles.
■ Prise en charge des comorbidités psychiatriques. L’APA propose une prise en charge psychosociale, préférentiellement par psychiatre, mais sans règle stricte [3]. Les recommandations de la HAS sont calquées (++) sur les recommandations de l’APA [5].

Objectifs selon le NICE

■ Promouvoir le gain de poids et une alimentation saine.
■ Réduire les autres symptômes reliés au TCA.
■ Favoriser le rétablissement psychologique et somatique.
Le NICE propose qu’un suivi psychologique simple soit envisageable dans les formes modérées.

Quel type de psychothérapie proposer ?

Il existe différentes thérapies individuelles :
■ la thérapie de soutien ;
■ la thérapie psychanalytique ;
■ la thérapie cognitivocomportementale ;
■ la thérapie analytique cognitive ;
■ les entretiens motivationnels (boulimie nerveuse et BED) ;
■ l’art-thérapie ;
■ les approches corporelles, etc.
La HAS ne donne pas de directive stricte sur le type de psychothérapie à proposer. Le NICE reste aussi très ouvert dans sa recommandation, proposant que le choix revienne au patient et à son entourage autant qu’au thérapeute puisque aucune étude n’a montré de supériorité claire d’une forme de thérapie sur une autre. Ces résultats sont confirmés par la revue de littérature de la collaboration Cochrane [6]. La thérapie de soutien est la seule prise en charge psychiatrique indiquée en cas de décompensation somatique aiguë. Un patient très dénutri présente en effet la plupart du temps des altérations cognitives et un envahissement massif par les pensées anorexiques entravant le travail psychothérapique.

Les TCC individuelles sont celles qui ont été le plus évaluées ; Pike et al. ont montré en 2003 que la TCC en relais d’une hospitalisation pour anorexie mentale favorise l’adhésion à la prise en charge dans une population adulte [10].
En plus de la psychothérapie, la HAS cite d’autres éléments de prise en charge qui pourraient avec un impact bénéfique pour le patient : le vidéofeedback, les selfhelp books (notamment dans les troubles mixtes) et l’EMDR dans le cas de résidus traumatiques douloureux [5].
La prise en charge familiale concerne :
■ la thérapie familiale ;
■ les groupes multifamiliaux.
L’APA, le NICE et la HAS recommandent une prise en charge familiale en sus de la psychothérapie individuelle [3, 5].
Depuis la première étude comparative de Russel et al. en 1987 [11], d’autres travaux ont en effet confirmé l’efficacité des prises en charge familiales chez le patient jeune, dans les formes non chronicisées, et la thérapie familiale est donc indiquée pour tout patient dont les troubles débutent avant 19 ans [1].
Les différentes thérapies débutées lors de la prise en charge devraient être poursuivies pendant au moins un an après la rémission des symptômes (APA, NICE).

Durée de la prise en charge ambulatoire

Le suivi ambulatoire doit durer au minimum six mois lors de la prise en charge initiale, et au moins 12 mois s’il suit une hospitalisation avec sauvetage pondéral.

Points forts
■ La prise en charge ambulatoire concerne l’ensemble des patients souffrant de TCA à un moment donné de leur prise en charge ; elle doit être privilégiée aussi souvent que possible, d’autant plus chez les patients les plus jeunes pour éviter toute rupture avec leur environnement familier.
■ Dans l’idéal, elle doit être multidisciplinaire et articulée autour d’un médecin référent « spécialiste ».
■ Les recommandations nationales et internationales sont peu précises et il existe une grande disparité de pratiques.
■ La reprise d’un développement statural et pubertaire satisfaisant, par la restauration pondérale jusqu’à un poids minimal de bonne santé, reste l’objectif somatique numéro un.
■ La famille fait partie intégrante de cette prise en charge

Références

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Auteur(s): Noël Peretti, Anne Bargiacchi

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