Obésité et changement

Obésité et changement

Le changement

La plupart du temps, le changement attendu par le sujet en surpoids qui demande une aide thérapeutique est un changement symptomatique de perte de poids. À ce propos, il y a des réalités incontournables qu’il convient d’admettre et d’expliquer au moment où s’exprime la demande du patient. Il s’agit d’une triple réalité : le changement demande beaucoup de temps, il demande des efforts, et il se heurte à des résistances inconscientes . Toute proposition thérapeutique qui ignore cette triple réalité est frauduleuse. Regardons ce qui se passe pour l’anorexie mentale. Lorsque l’on prend en charge une jeune patiente anorexique, nous prenons le temps de lui expliquer, ainsi qu’à sa famille, que le processus thérapeutique prend beaucoup de temps, qu’il y aura des efforts à faire et qu’il se heurtera à des résistances inconscientes. Pour l’anorexie, personne aujourd’hui n’oserait promettre des solutions thérapeutiques rapides qui feraient reprendre du poids en quelques semaines ou en quelques séances. Alors, pourquoi en serait-il autrement pour des sujets hyperphages qui consultent souvent après plusieurs dizaines d’années de troubles des conduites et avec des obésités souvent déjà multicompliquées ? C’est ce que feignent d’ignorer les régimes miraculeux, les propositions de médications pour maigrir ou les thérapies brèves de l’obésité.

Une thérapie longue

Pour pouvoir mettre des mots et mettre en sens toute l’histoire psychique d’un sujet avec ses traumas, travailler sur les angoisses qui sous-tendent l’organisation défensive addictive, lâcher l’addiction, mettre en place des changements comportementaux durables, il faut nécessairement beaucoup de temps. Il ne peut pas en être autrement, c’est une évidence. Rappelons que les démarches thérapeutiques visant des changements symptomatiques rapides en matière de surpoids sont inefficaces dans la durée. En ce qui concerne l’obésité, toute démarche thérapeutique visant un résultat rapide est dangereuse.
Beaucoup de temps, c’est quoi ? Il est évident que l’on ne peut répondre précisément à cette question, chaque chemin thérapeutique étant singulier. Néanmoins, ce que l’on peut dire, c’est que l’unité de temps thérapeutique pour traiter une situation d’obésité, c’est l’année, et cette unité sera multipliée autant de fois qu’il le faudra pour qu’un travail inconscient suffisant puisse s’opérer avec des changements comportementaux durables. Notre expérience clinique nous a conduits à de nombreuses reprises à faire des constats de « guérisons » solides et durables d’anorexie mentale avec une durée de soins allant d’un à dix ans. Nous pensons qu’il en est de même pour l’hyperphagie et le surpoids qui en découle.
Cette réalité d’une temporalité thérapeutique longue doit être expliquée et rappelée aux patients. C’est une des grandes difficultés de ces prises en charge avec un fort taux d’abandon par des patients qui restent attirés par le « chant des sirènes » des thérapies symptomatiques brèves.

L’effort juste

S’engager dans une démarche de soins avec comme objectif de réduire un surpoids demande des efforts. Nous parlons d’« effort juste » pour souligner le fait qu’il ne faut pas se tromper d’effort. Il ne s’agit pas d’effort de volonté qui est généralement demandé aux personnes en surpoids : avoir la volonté de manger moins et de bouger plus. Il ne s’agit pas non plus d’effort de privation prôné par les régimes. En effet, nous savons aujourd’hui que ces efforts ne tiendront pas dans la durée et qu’ils sont source d’échecs, de dévalorisations et de frustrations.
L’« effort juste » est un effort en matière de changement et aussi en matière d’acceptation. C’est tout d’abord l’effort de s’engager dans un travail thérapeutique long, parfois coûteux, qui va nécessiter un travail psychique en profondeur. Quelles que soient les raisons qui peuvent conduire quelqu’un vers une démarche psychothérapique, on sait bien qu’il s’agit d’un travail sur soi nécessitant un engagement important et des efforts. « Le silence est entretenu par l’acte de manger. Ne pas penser et engloutir la nourriture vont ensemble ; élaborer et parler, c’est en soi déstabilisant » (Grangeard, 2012).
Outre les difficultés d’une démarche introspective, l’« effort juste » porte sur des changements comportementaux. Même lorsque l’on a compris ce qui peut sous-tendre une conduite addictive, le fait de la lâcher nécessite inévitablement un effort. C’est un effort d’attention (être en conscience), un effort expérimental (qu’est-ce qui se passe si je n’ai pas recours à l’addiction ?), un effort de confrontation à quelque chose d’un manque (je me sens vide sans l’objet addictif). Toutes les personnes qui ont essayé d’arrêter de fumer, ou de trop boire, ou de se sevrer d’une drogue, ont mesuré l’ampleur de la difficulté et l’ampleur de l’effort que cela demande. Il est important de bien souligner cet aspect-là aux sujets en surpoids qui sont dans une demande de changement. Certaines personnes en surpoids sont dans une attitude de passivité, attendant des solutions extérieures, sans comprendre qu’elles vont devoir nécessairement s’engager dans un effort. Cet effort, c’est un effort de changement ; à un moment, il y a un choix à faire de ce côté-là.

« Ce qui est difficile, ce n’est pas de ne pas le faire (trop manger), c’est de choisir de ne pas le faire. »

L’« effort juste », c’est aussi un effort d’acceptation. Nous avons vu précédemment que lorsque l’on s’engage dans une démarche thérapeutique visant à réduire de manière durable un excédent pondéral, il est nécessaire d’accepter que cette démarche soit longue. Il y a aussi la nécessité d’accepter qu’elle puisse être incomplète au regard des objectifs idéaux que l’on peut se fixer au départ. Même dans l’hypothèse d’une résolution durable du trouble des conduites alimentaires, l’importance de la perte de poids ne peut être ni prédite ni choisie. Une situation d’obésité n’est pas obligatoirement réversible en totalité. Un surpoids ancien, des fluctuations pondérales (yo-yo) modifient souvent à la hausse le poids d’équilibre. On ne peut décréter à l’avance quelle sera la perte de poids, et le « corps réel » du sujet qui a lâché ses conduites hyperphagiques sera parfois différent du corps de rêve idéalisé. Il y a là quelque chose d’essentiel à travailler et à accepter, faute de quoi une bascule restrictive risque de mettre en péril la régulation alimentaire physiologique retrouvée.

Les résistances au changement

Ce qui rend le chemin du changement parfois long et parsemé d’échecs, ou de blocages, c’est la présence de résistances inconscientes au changement . « La résistance au changement témoigne de l’ampleur de la détresse à affronter » (Grangeard, 2012). Ces résistances inconscientes sont de plusieurs ordres.
Tout d’abord, quelle que soit la nature d’un symptôme lié à une problématique psychique inconsciente, la levée du symptôme se heurte obligatoirement à une résistance du fait de sa nature défensive. Cela est tout particulièrement vrai lorsqu’il s’agit d’une conduite addictive. Ce qui défi – nit une conduite addictive, c’est justement que le sujet s’y accroche quelles que puissent être les conséquences. Nous avons vu dans les chapitres précédents que l’hyperphagie, comme toutes les conduites addictives, est une conduite défensive de survie permettant au sujet de se protéger vis-à-vis d’angoisses appréhendées comme intolérables. De la même manière, les conduites addictives hyperphagiques sont des stratégies défensives protectrices d’effondrements dépressifs.

« Je ne ressens pas d’angoisses car j’ai mon système addictif pour éviter la détresse. Je n’ai pas d’angoisses car, grâce à la nourriture, je trouve un environnement sécure pour ne pas être morte d’angoisse, pour ne pas basculer dans quelque chose de gravissime. »

Du reste, on peut observer cliniquement des tableaux anxieux importants ou des effondrements dépressifs tout à fait réels lorsque des conduites hyperphagiques sont amenées à disparaître chez des sujets qui ne sont pas psychiquement « prêts » à lâcher ces conduites défensives (par exemple du fait d’une chirurgie bariatrique).
Une autre difficulté, source de résistances inconscientes face aux changements comportementaux, réside dans les modifications de la silhouette corporelle. Lorsqu’un sujet lâche une conduite toxicomaniaque, une alcoolo-dépendance, une dépendance aux jeux vidéo ou aux psychotropes, son corps ne change pas. Ce qui est spécifique aux addictions alimentaires (que ce soit l’hyperphagie ou l’anorexie mentale) c’est que lâcher la conduite addictive amène immanquablement à changer de corps. Or, nous avons vu précédemment que le surpoids (comme l’extrême maigreur) est à la fois un néorepère identitaire et une carapace protectrice. Perdre du poids (comme en reprendre pour l’anorexique) peut être ressenti comme une perte d’une partie de soi, une perte d’une enveloppe protectrice, contenante et définissante, et représenter un obstacle au changement.
Une estime de soi basse, un manque de confiance du sujet dans ses ressources personnelles et ses capacités représentent un autre type de résistance au changement. Ces sujets qui ne se sentent pas en capacité de modifier leurs conduites se mettent en échec avant même d’être en échec. Au départ, les fragilités narcissiques de certains sujets hyperphages sont en cause dans ces évitements du changement par peur de l’échec. Les conséquences sociales de l’obésité, les critiques à répétition, les échecs répétés des régimes se rajoutent à la fragilité narcissique de base pour conduire certains sujets à résister inconsciemment au changement pour ne pas subir un nouvel échec.

« Lorsque le poids baisse, j’ai peur. Avec tous les régimes, quand je perdais, je reprenais. J’ai peur de me décevoir ou de décevoir ceux qui sont autour de moi. Si je reste grosse, je ne décevrai personne. J’ai tellement peur que la perte de poids soit éphémère que je préfère ne pas en perdre. L’échec et le non-bonheur sont devenus pour moi une sécurité. »

Une autre résistance à la disparition des conduites hyperphagiques réside dans le fait qu’elles s’étayent sur un besoin physiologique incontournable. Lorsque quelqu’un arrête de fumer ou de consommer une drogue, il y a un avant et un après, et dans l’après il n’y a plus de tabac ou plus de drogue. Alors que lorsqu’un sujet lâche ses conduites addictives, il doit continuer toute sa vie à manger plusieurs fois par jour. La résolution de la problématique addictive ne suffi t souvent pas à modifier ce qui est devenu au bout d’un certain temps une habitude, un automatisme. Bien souvent, les personnes qui présentent depuis longtemps des conduites hyperphagiques ne savent plus manger de manière régulée. L’addiction au remplissage alimentaire et les restrictions à répétition ont éloigné le sujet en surpoids de sa capacité à s’autoréguler sur le plan alimentaire.

Par Jérôme Carraz, psychiatre libéral à Grenoble, spécialisé dans la prise en charge des troubles du comportement alimentaire. Il est par ailleurs formateur auprès d’étudiants, de thérapeutes et de différentes structures de santé. Il est l’auteur de l’ouvrage Anorexie et boulimie : approche dialectique (Masson, 2009).

© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

 

Laissez un message