Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez un traumatisé thoracique

ITEM 329(F) – UE 11

OBJECTIF

● Identifier les situations d’urgence.

LIENS TRANSVERSAUX

ITEM 199 Dyspnée aiguë et chronique.
ITEM 202 Épanchement pleural.
ITEM 329 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres, un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique, un traumatisé oculaire, un patient ayant une plaie des parties molles.
ITEM 330 Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial.
ITEM 354 Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
ITEM 356 Pneumothorax.

CONSENSUS

Monitorage du patient traumatisé grave en pré-hospitalier. Recommandations pour la pratique clinique . SFAR, 2006 (www.sfar.org).


POUR COMPRENDRE…

Il s’agit dans 70 % des cas d’un accident de la voie publique.
Le traitement chirurgical est rarement nécessaire.
Le retentissement cardiorespiratoire de ce traumatisme aggrave le pronostic du
polytraumatisé lors de son séjour en réanimation.
On distingue quatre types de lésions :
– les ruptures des gros vaisseaux intrathoraciques, létales d’emblée ;
– les lésions pariéto-pleuro-parenchymateuses, à retentissement respiratoire ;
– les lésions cardiovasculaires, à retentissement hémodynamique ;
– les lésions rachidiennes, à ne pas méconnaître.


I. PHYSIOPATHOLOGIE

A. Traumatisme fermé du thorax : accidents de la voie publique, chutes

■ Lésions de décélération :
– gros vaisseaux :

• rupture de l’isthme aortique ;
• rupture/désinsertion des veines ou artères pulmonaires ;

– coeur :

  • lésions valvulaires ;
  • rupture cardiaque ;
  • luxation cardiaque ;

– plèvres :

• pneumothorax ;
• hémothorax ;
• hémopneumothorax ;

– diaphragme : déchirure de coupole diaphragmatique ;
– arbre trachéobronchique : rupture trachéobronchique ;
– rupture œsophagienne.

■ Lésions par transmission directe de l’onde de pression :
– fractures de côtes :

• hémothorax ;
• hémopneumothorax ;
• volet costal ;

– fracture sternale ;
– contusion myocardique ;
– contusion pulmonaire.

B. Traumatisme thoracique pénétrant

Balistique, arme blanche.

II. EXAMEN CLINIQUE¹

A. Interrogatoire

■ Anamnèse du traumatisme.
■ Antécédents cardiaques.
■ Antécédents respiratoires.

B. Examen physique

■ Constantes : SpO2, FC, FR, PA.
■ Inspection :
– ecchymose thoracique : ceinture de sécurité ;
– plaie thoracique :

• topographie : aire cardiaque ;
• hémorragique ;
• soufflante ;

– ventilation :

• asymétrie d’ampliation thoracique ;
• dépression inspiratoire : volet thoracique.

■ Palpation :
– déviation trachéale ;
– emphysème sous-cutané ;
– douleur exquise à la palpation costale.
■ Percussion-auscultation :
– épanchements ;
– bruits du coeur.
■ ECG : anomalie du segment ST (contusion myocardique).

III. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A. Imagerie

1. Examens de première ligne

■ Radiographie thoracique de face, qui analyse :

– les parties molles ;
– le rachis thoracique ;
– le gril costal ;
– les plèvres ;
– le parenchyme pulmonaire et la trachée ;
le médiastin supérieur, moyen et inférieur.

■ Échographie pleurale, à la recherche d’un pneumothorax et/ou d’un hémothorax.
■ Échographie péricardique, à la recherche d’un hémopéricarde.

2. Scanner thoracique avec injection de produit de contraste

Comme pour le polytraumatisé, le scanner du traumatisé thoracique sera effectué sur un patient stabilisé et ne retardera pas la prise en charge d’une blessure thoracique mettant en jeu le pronostic vital.

■ Indications :

– traumatisme thoracique dans le cadre d’un polytraumatisme ;
– choc à forte cinétique ;
– traumatisme pénétrant ;
– anomalie radiographique et/ou échographique.

■ Structures analysées :

– cadre osseux :

• côtes ;
• rachis thoracique ;
• sternum ;
• clavicules/scapula ;

– plèvres ;
– péricarde ;
– médiastin ;
– gros vaisseaux intrathoraciques : aorte thoracique avec injection ;
– parenchyme pulmonaire.

B. Biologie

Il s’agit de l’ensemble des examens du traumatisé grave  ITEM 329(B).

IV. PRISE EN CHARGE DES LÉSIONS PRINCIPALES

Les mesures générales sont celles de la prise en charge de tout polytraumatisé :
■ mise en condition : cf. « Polytraumatisé »  ITEM 329(B);
■ oxygénothérapie à fort débit au masque à réserve.

A. Volet costal

1. Physiopathologie

■ Trait de fracture passant par plusieurs côtes voisines.
■ Désolidarisation d’un segment de paroi thoracique.
■ Ventilation paradoxale et douleur intense : atélectasies, hypoventilation alvéolaire = détresse respiratoire aiguë.

2. Examen clinique

■ Dyspnée, détresse respiratoire avec tirage inspiratoire.
■ Dépression inspiratoire du volet.
■ Douleur intense.

3. Imagerie thoracique

■ Trait de fracture sur le cliché de radiographie pulmonaire.
■ Volet sur le scanner thoracique.

4. Traitement

■ Assistance ventilatoire, non invasive voire invasive après intubation trachéale.
■ Analgésie efficace.
■ Traitement systémique : association d’antalgiques des paliers I, II et III de l’OMS.
■ Traitement locorégional : analgésie péridurale thoracique après contrôle de l’hémostase.
■ Stabilisation chirurgicale : indications spécialisées.

B. Pneumothorax

1. Physiopathologie

Lacération pulmonaire par :
■ fractures costales ;
■ projectile ou arme blanche ;
■ rupture de la corticalité pulmonaire par décélération ;
■ surpression trachéobronchique à glotte fermée ;
■ choc direct (mécanisme contendant) ;
■ onde de pression (blast).

2. Diagnostic

a) Clinique
■ Diminution de l’ampliation thoracique.
■ Emphysème sous-cutané (crépitements à la palpation).
■ Diminution de la transmission des vibrations vocales.
■ Diminution du murmure vésiculaire.
■ Voire tableau de tamponnade gazeuse.


Tamponnade gazeuse

■ Clinique :
– « état de choc à signes droits » ;
– démasqué par la ventilation mécanique (rare en ventilation spontanée).
■ Physiopathologie :
– pneumothorax compressif ;
– augmentation brutale et importante de la pression pleurale ;
– favorisée par la ventilation mécanique en pression positive ;
– collapsus des veines caves intrathoraciques ;
– chute brutale du retour veineux ;
– chute de la précharge ventriculaire droite ;
– chute du débit cardiaque.
■ Traitement :
– exsufflation pleurale en urgence à l’aiguille : au niveau du 2e espace intercostal, sur la ligne médioclaviculaire ;
– suivie immédiatement par le drainage pleural ;
– remplissage vasculaire simultané.


b) Paraclinique

■ Radiographie thoracique : risque de faux négatif en cas de pneumothorax antérieur (fig. 329(F)-1).
■ Échographie pleurale.
■ Scanner thoracique en fenêtre parenchymateuse.

Fig. 329(F)-1. Radiographie pulmonaire de face : pneumothorax gauche compressif, fractures de côtes, emphysème sous-cutané.

(cliquez pour agrandir)

3. Traitement

Il consiste en un drainage pleural percutané :
■ asepsie chirurgicale ;
■ repères : ligne axillaire moyenne, 4e ou 5e espace intercostal ;
■ anesthésie locale ;
■ incision cutanée ;
■ dissection des plans musculaires ;
■ pleurotomie au doigt ;
■ insertion du drain en direction apicale puis fixation ;
■ aspiration à – 20 cm H2O.

C. Hémothorax

1. Physiopathologie

■ Fractures costales.
■ Traumatisme des vaisseaux pleuraux.
■ Traumatisme des vaisseaux bronchiques.
■ Traumatisme des gros vaisseaux intrathoraciques.

2. Complications

■ Surinfection : empyème pleural.
■ Troubles de ventilation voire atélectasies.
■ Insuffisance respiratoire aiguë.

3. Traitement

■ Drainage pleural (cf. supra) : le drain sera orienté en direction postérieure.
■ Thoracotomie d’hémostase en urgence, indiquée en cas de :
– saignement ≥ 1 500 ml à la pleurotomie ;
– et/ou débit de sang ≥ 150 ml/h.
■ Exceptionnellement, thoracotomie de sauvetage au lit du malade.

Diagnostic différentiel d’un hémothorax gauche = rupture diaphragmatique.

D. Rupture de l’isthme aortique

Les lésions aortiques traumatiques siègent sur l’isthme chez 90 % des blessés qui arrivent vivants à l’hôpital.

1. Rappel anatomique

Le bloc formé par le coeur, l’aorte ascendante et la crosse aortique en amont de l’artère subclavière gauche est mobile dans le médiastin alors que l’aorte thoracique descendante en aval de la subclavière gauche est fixée dans le médiastin postérieur.

2. Physiopathologie

■ Décélération brutale ? Mobilisation antérieure du bloc mobile.
■ Déchirure transversale de l’aorte au niveau de l’isthme.
■ Hématome médiastinal postérieur qui réalise une contre-pression provisoire face au flux aortique.

3. Diagnostic

■ L’examen clinique est le plus souvent peu contributif, à la différence des dissections non traumatiques de l’aorte.
■ Radiographie thoracique de face (fig. 329(F)-2) :

Fig. 329(F)-2. Radiographie pulmonaire de face : rupture de l’isthme aortique, élargissement du médiastin supérieur et de la bande paratrachéale droite.

(cliquez pour agrandir)

– hémothorax gauche de grande abondance ;
– fracture des deux premières côtes gauches ;
– comblement de la fenêtre aortopulmonaire ;
– disparition du bouton aortique ;
– déviation vers le bas de la bronche souche gauche ;
– élargissement du médiastin supérieur ;
– élargissement de la bande paratrachéale droite.
■ Scanner thoracique injecté (fig. 329(F)-3) :

Fig. 329(F)-3. Scanner thoracique : rupture de l’isthme aortique, flap intraluminal, hémomédiastin.

(cliquez pour agrandir)

flap intimal ou médial ;
– faux chenal ;
– asymétrie des contours de l’aorte ;
– hématome médiastinal ;
– peut être normal en cas de lésions mineures.

■ Échographie transœsophagienne :
– valeur diagnostique identique à celle du scanner ;
– meilleure sensibilité pour les hématomes médiastinaux et les lésions mineures.

4. Traitement

Les indications thérapeutiques sont du domaine de la spécialité :
■ traitement endovasculaire ;
■ ou traitement chirurgical : prothèse aortique mise en place sous circulation extracorporelle.

E. Contusion myocardique

■ Clinique : hypotension artérielle.
■ ECG : troubles de la repolarisation, troubles du rythme.
■ Biologie : mise en circulation de troponine.
■ Traitement : surveillance électrocardioscopique et enzymatique.

F. Contusion pulmonaire

1. Physiopathologie

Transmission de l’onde de choc au parenchyme pulmonaire par la paroi thoracique :
■ hémorragie intra-alvéolaire ;
■ anomalies du surfactant ;
■ inflammation péri-alvéolaire.

2. Clinique

Signes d’hypoxémie et de détresse respiratoire aiguë.

3. Imagerie pulmonaire

Le délai entre le traumatisme et l’apparition des signes radiologiques est de 4 à 6 heures :
■ infiltrats ;
■ bandes d’atélectasies ;
■ parfois bronchogramme aérien ;
■ pneumatocèles (clartés gazeuses) au scanner thoracique en fenêtre parenchymateuse.

4. Complications

■ Encombrement bronchique.
■ Pneumopathies bactériennes.
■ Abcédation.
■ SDRA.

5. Traitement

■ Endoscopie bronchique :
– bilan des lésions ;
– évacuation des caillots.
■ Soins respiratoires :
– kinésithérapie de drainage bronchique ;
– oxygénothérapie ;
– ventilation mécanique, non invasive voire invasive ;
– analgésie.

G. Rupture diaphragmatique

(Fig. 329(F)-4 et 329(F)-5.)

Fig. 329(F)-4. Hémopneumothorax gauche compressif, emphysème sous-cutané, fractures de côtes.

(Cliquez pour agrandir)

Fig. 329(F)-5. Rupture diaphragmatique

1. Physiopathologie

■ Déchirure de coupole diaphragmatique, gauche > droite.
■ Ascension des viscères abdominaux.

2. Clinique

■ État de choc.
■ Détresse respiratoire aiguë.
■ Bruits hydroaériques à l’auscultation thoracique.

3. Imagerie

■ Radiographie pulmonaire de face : sonde gastrique intrathoracique.
■ Scanner thoracique : diagnostic de certitude.

4. Traitement

Il est chirurgical.

H. Lésions plus rares

■ Luxation cardiaque.
■ Rupture cardiaque.
■ Désinsertion des veines pulmonaires.
■ Traumatisme pénétrant (plaie par arme à feu, blanche) :
– avis du chirurgien thoracique : exploration chirurgicale ?
– antibiothérapie prophylactique : amoxicilline-clavulanate pendant 24 heures ;
– VAT-SAT.


Fiche Dernier tour

Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez un traumatisé thoracique

■ Les traumatisés du thorax sont des polytraumatisés jusqu’à preuve du contraire.
■ Deux types de lésions mettent en jeu le pronostic vital :
– cœur et gros vaisseaux : rupture de l’isthme aortique ;
– tamponnade gazeuse.
■ Trois diagnostics parfois difficiles qu’il faut savoir évoquer :
– déchirure de coupole diaphragmatique ;
– contusion myocardique ;
– pneumothorax antérieur : radiographie de face souvent normale.

Physiopathologie

■ Traumatisme fermé du thorax (accidents de la voie publique, chutes) :
– lésions de décélération ;
– lésions par transmission directe de l’onde de pression.
■ Traumatisme thoracique pénétrant : arme à feu, arme blanche.

Examen clinique

■ Les traumatisés du thorax sont des polytraumatisés jusqu’à preuve du contraire : cf.item 329(B).

Examens complémentaires

■ Imagerie :
– examens de première ligne :

• radiographie thoracique de face (diagnostic de lésions nécessitant un traitement urgent de sauvetage) ;
examen du médiastin supérieur ;
• échographie pleurale et péricardique ;

– scanner thoracique avec injection de produit de contraste :

• indispensable pour éliminer une lésion d’un gros vaisseau intrathoracique ;
• comme pour le polytraumatisé, le scanner du traumatisé thoracique sera effectué sur un patient stabilisé et ne retardera pas la prise en charge d’une blessure thoracique mettant en jeu le pronostic vital.

■ Biologie : ensemble des examens du traumatisé grave.

Prise en charge des lésions principales

■ Les mesures générales sont celles de la prise en charge de tout polytraumatisé.
■ La prise en charge repose sur le traitement des défaillances :
– respiratoires :

• oxygénothérapie ;
• ventilation mécanique ;
• kinésithérapie respiratoire ;
• analgésie efficace ;
• systémique et locorégionale ;

– hémodynamiques :

• correction du choc hémorragique ;
• évacuation des épanchements ;
• hémostase chirurgicale ou radio-interventionnelle.

Contre-indication du pantalon anti-choc .
■ Antibiothérapie prophylactique si traumatisme pénétrant du thorax
.
■ Volet costal :
– trait de fracture passant par plusieurs côtes voisines ;
– désolidarisation d’un segment de paroi thoracique ;
– risque d’atélectasie et de détresse respiratoire aiguë ;
– traitement : assistance ventilatoire non invasive, voire invasive, analgésie efficace, stabilisation chirurgicale (indications spécialisées).
■ Pneumothorax :
– au maximum, tamponnade gazeuse ;
– traitement : drainage pleural percutané.
■ Hémothorax :
– risque de surinfection (empyème pleural), de troubles de ventilation voire atélectasies et d’insuffisance respiratoire aiguë ;
– traitement : drainage pleural, thoracotomie d’hémostase en urgence si saignement
≥ 1 500 ml à la pleurotomie, ou débit de sang ≥ 150 ml/h ;
– diagnostic différentiel d’un hémothorax gauche : rupture diaphragmatique.
■ Rupture de l’isthme aortique :
– les lésions aortiques traumatiques siègent sur l’isthme chez 90 % des blessés qui arrivent vivants à l’hôpital ;
– physiopathologie : décélération brutale ;
– clinique peu contributive ;
– radiographie thoracique de face ;
– scanner thoracique injecté : flap intimal ou médial, faux chenal, asymétrie des contours
de l’aorte, hématome médiastinal ; peut être normal en cas de lésions mineures ;
– échographie transœsophagienne : valeur diagnostique identique au scanner.
■ Contusion myocardique.
■ Contusion pulmonaire :
– clinique : signes d’hypoxémie ;
– imagerie pulmonaire : infiltrats, bandes d’atélectasies, parfois bronchogramme aérien, pneumatocèles au scanner thoracique en fenêtre parenchymateuse ;
– complications : encombrement bronchique, pneumopathies bactériennes, abcédation ;
– traitement : endoscopie bronchique, kinésithérapie de drainage bronchique, oxygénothérapie, ventilation mécanique, non invasive voire invasive, analgésie.
■ Rupture diaphragmatique :
– gauche > droite ;
– ascension des viscères abdominaux ;
– clinique : état de choc, détresse respiratoire aiguë, bruits hydroaériques à l’auscultation thoracique ;
– radiographie pulmonaire de face : sonde gastrique intrathoracique ;
– scanner thoracique : diagnostic de certitude ;
– traitement : chirurgical.
■ Lésions plus rares :
– luxation cardiaque ;
– rupture cardiaque ;
– désinsertion des veines pulmonaires.

Note

¹• Monitorage du patient traumatisé grave en pré-hospitalier. Recommandations pour la pratique clinique . SFAR, 2006 (www.sfar.org).

Urgences Réanimation Anesthésie
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Auteurs

David Osman
Praticien hospitalier, service de réanimation médicale et unité de surveillance continue médicale, hôpital Bicêtre, hôpitaux universitaires Paris Sud, AP-HP
Marie-Pierre Bonnet
Praticien hospitalier, service d’anesthésie-réanimation, pôle ARTE, hôpital Cochin, hôpitaux universitaires Paris Centre, AP-HP
Koceila Bouferrache
Réanimateur, service de réanimation polyvalente, hôpital Foch, Suresnes
Julien Josserand
Praticien hospitalier, service d’anesthésie-réanimation, pôle ARRT, hôpital européen Georges-Pompidou, hôpitaux universitaires Paris Ouest, AP-HP

Vous venez de lire le chapitre ITEM 329(F) – UE 11 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez un traumatisé thoracique de l’ouvrage Urgences Réanimation Anesthésie dans la collection Cahiers des ECN.

Vous pouvez vous entrainer sur le blog avec des QCM extraits de cet ouvrage :

QCM Urgences-Réanimation-Anesthésie pour les ECNi

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Auteur(s): David Osman, Marie-Pierre Bonnet, Koceila Bouferrache, Julien Josserand

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