Régimes à la mode, un article de l’EMC Endocrinologie-Nutrition

Auteur

J.-M. Lecerf,  Service de nutrition, Institut Pasteur de Lille, 1, rue du Professeur-Calmette, BP 245, 59019 Lille cedex, France

Résumé

Les régimes à la mode fleurissent à une vitesse accélérée depuis quelques années. Cette prolifération a plusieurs origines qui sont analysées ici, en particulier une recherche de solution simple à des pathologies ayant un traitement difficile, mais aussi un individualisme qui s’exprime à travers ces choix, renforcé par une perte de transmission des repères alimentaires. Ces modes ne s’inscrivent pas dans une approche diététique rationnelle. Sont passés en revue successivement les régimes amaigrissants à la mode, les régimes d’exclusion dits régime « sans » (sans lait, sans blé – sans gluten -, sans viande, sans aliment cuit, paléolithique), et enfin le jeûne, nouvelle mode. Les justifications erronées ou non, les effets indésirables ou les bénéfices sont décrits. Il apparaît que la multitude de régimes amaigrissants expose aux mêmes risques de déficits, de troubles du comportement alimentaire et surtout de reprise de poids, du fait d’une résistance à l’amaigrissement dont ce texte détaille très largement les mécanismes. Les régimes sans lait n’ont que très peu d’indications réelles et exposent à des déséquilibres nutritionnels et à des conséquences négatives multiples pour la santé. Le régime sans gluten est totalement justifié dans la maladie cœliaque et ses différentes formes ; l’hypersensibilité au gluten est une entité mal définie qui est probablement le plus souvent due à un autre problème. Le régime végétarien est un choix le plus souvent philosophique ; c’est un régime qui peut être équilibré alors que le régime végétalien entraîne des carences. Le régime paléolithique a des effets démontrés mais n’est guère applicable. Le régime cru n’a pas d’intérêt et plutôt des inconvénients. Le jeûne est une pratique qui a fondamentalement une signification spirituelle, à laquelle on attribue des vertus qu’il n’a pas démontrées. Désignant certains aliments comme mauvais, ils s’apparentent à de l’antinutrition.

Mots-clés : Régimes, Mode, Régimes amaigrissants, Régime sans lait, Régime sans gluten, Régime végétarien

Plan

Introduction

Régimes amaigrissants

Quelles sont leurs conséquences ?

Quels sont leurs effets indésirables ?

Résistance à l’amaigrissement

Régimes d’exclusion

Régimes sans lait et sans lactose

Régimes sans gluten et sans blé

Autres régimes d’exclusion

Jeûne

Effet du jeûne sur la santé

Conclusion

Déclaration d’intérêts

Introduction

Le mot régime signifie « façon de » : c’est en quelque sorte le masculin du mot mode. Ainsi, on parle d’un régime fiscal, matrimonial, politique, mais aussi alimentaire. Le régime représente en politique la gouvernance, la façon de diriger. En nutrition, le régime alimentaire, c’est la façon de « diriger » son alimentation et donc de se nourrir : on pourra parler de style alimentaire qui s’élargira au style de vie et donc au genre de vie qui inclut le sommeil, l’activité physique et bien sûr l’alimentation dans une approche globale. On peut en rapprocher le concept d’art de vivre qui est la définition de la diététique (la dieta des Grecs et des Latins), qu’en donnait Jean Trémolières ¹. On est loin de la notion de restriction qu’en a le « grand public », synonyme de privation, c’est-à-dire de la perception de tristesse, d’interdits, d’exclusions. Or, ce sont précisément ces suppressions et interdits qui sont le fond de pensée des modes au féminin : les régimes « à la mode » ! Ces régimes à la mode nous envahissent, un peu comme une solution miracle à tout ou un peu comme une nouvelle façon d’exister ou de s’exprimer dans une approche psycho-socio-comportementale, voire anthropologique.

Après une courte analyse du phénomène sur le plan nutritionnel et sur le plan de sa signification, est fait ici un inventaire, non exhaustif (tant ils sont éphémères) des régimes à la mode, de leur intérêt, leurs limites, voire leurs dangers.

Pour le nutritionniste, sauf s’il devient militant d’une cause, l’homme est omnivore. Cet omnivorisme est le propre de la condition et de la physiologie humaine, même si, du fait d’adaptations extraordinaires, l’homme est capable d’être végétarien ou carnivore presque exclusif comme le furent les Inuits. Le médecin ou le diététicien peuvent être amenés à conseiller des régimes, mais ces professionnels doivent toujours veiller à ce qu’ils permettent au mieux la satisfaction des besoins nutritionnels, en se rappelant que nos besoins nutritionnels sont non seulement nutritifs mais aussi hédoniques (psychoaffectifs) et relationnels. Classiquement, deux types de régimes trouvent leur place dans l’arsenal thérapeutique :

  • les régimes d’exclusions, plus ou moins totales, pour des manifestations allergiques (allergies à l’immunoglobuline E [IgE], maladie auto-immune telle que la maladie cœliaque, mal appelée intolérance au gluten) ou pour des pathologies métaboliques liées à des anomalies du métabolisme soignées par cette exclusion (phénylcétonurie, galactosémie, etc.). Ces exclusions permettent la correction des symptômes et des conséquences de ces pathologies ;
  • les régimes d’équilibre recommandés dans les pathologies dites de surcharge, telles que le diabète, les dyslipidémies, la goutte, l’obésité où l’important est de préserver l’équilibre alimentaire ou de le rétablir. Encore faudrait-il que l’on puisse le définir. Pour certaines pathologies il pourra être nécessaire de limiter ou de valoriser certains nutriments, c’est le cas par exemple des colopathies fonctionnelles, de l’insuffisance rénale, de certaines lithiases rénales, de la dénutrition, etc.

Les régimes à la mode ne s’inscrivent pas le plus souvent dans cette approche rationnelle mais dans une démarche toute autre, fondée sur une restriction ou une suppression dogmatique, a priori.

Quelles sont les raisons de cet engouement pour ce type d’attitude ?

  • face à une médecine scientifique voire scientiste, qui paraît technique et hermétique, les patients sont en quête de réponses simples et accessibles : l’irrationnel est de ce fait doté d’une certaine aura. C’est le mirage des pseudomiracles auxquels on est tenté de croire, surtout pour les pathologies pour lesquelles les propositions de la médecine semblent peu satisfaisantes, ou sont réellement pauvres ;
  • la seconde raison est davantage d’ordre psychologique : chacun cherche à se singulariser, à être différent, reconnu. Les alimentations particulières permettent cette distinction, surtout à une époque où le modèle d’appartenance sociale ou familiale ne va plus de soi. La perte de repère et de transmission sociale ou familiale facilite le développement de cet individualisme ;
  • la troisième raison me semble découler de notre existence dans une société d’abondance, ce qui nous permet de faire « les difficiles » : s’agirait-il pour certains types de régime d’une attitude d’enfants « gâtés ».

Sont abordés successivement :

  • les plus classiques : les régimes amaigrissants à la mode ;
  • les régimes d’exclusion dits régimes « sans » : sans lait, sans blé (sans gluten), sans viande ou sans produits animaux, sans aliment cuit ; on le rapproche du régime paléolithique ;
  • le jeûne.

Régimes amaigrissants

Les régimes amaigrissants sont anciens : l’imagination fertile des concepteurs des nouvelles formules n’est pas nouvelle. Ils fleurissent au prorata de l’échec relatif de la médecine vis-à-vis du surpoids et de l’obésité.

Leur succès est lié :

  • aux réponses jugées non satisfaisantes de la médecine, voire au désintérêt du corps médical pour cette problématique ;
  • aux attentes démesurées de la population en termes d’amaigrissement ;
  • à l’apparente efficacité des régimes restrictifs puisque la plupart entraînent une perte de poids rapide et parfois importante ;
  • à la vitesse du bouche à oreille avant la reprise de poids ;
  • au déficit de connaissance des praticiens quant à la physiologie du tissu adipeux, du comportement alimentaire, et quant à l’obésité, causes et physiopathologie.

La description et l’énumération des régimes amaigrissants à la mode ne peuvent guère être détaillées, tant sont nombreuses les propositions qui existent. Contrairement aux évidences, tous ne sont pas basés sur une restriction énergétique.

On pourrait distinguer2 :

  • les régimes très hypocaloriques (very low calorie diet – VCLD) tels le régime Mayo ou le régime Scarsdale dont on rapproche les régimes du type cure de raisin, soupe aux choux, citron et « détox » qui sont plus proches du jeûne ;
  • les régimes hypocaloriques avec une restriction sélective sur les lipides (Ornish en outre végétarien) ou plus souvent sur les glucides (régime Atkins, Montignac, Cohen, Fricker, Miami, etc.) qui dans leurs phases initiales sont hypoglucidiques (et relativement hyperlipidiques). Excepté le régime Ornish, ils sont relativement hyperprotéinés ;
  • les régimes basés sur l’index glycémique, tels que le régime « zone », en fait hypoglucidique et hyperlipidique ;
  • le régime Dukan, apparemment non hypocalorique, en fait surtout hypoglucidique et très hyperprotéiné ;
  • les régimes basés sur des rythmes, tels que le régime chrononutrition de Delabos ou le régime 5/2 basé sur l’alternance de deux jours de restriction et cinq jours laissés libres ou « équilibrés » ;
  • le régime Weight Watchers, sans doute le plus éducatif, un régime modérément hypocalorique et hypolipidique 3.

D’après l’étude INCA2, 23,6 % des adultes ont déclaré suivre ou avoir suivi un régime amaigrissant l’année précédant l’enquête 4.

Quelles sont leurs conséquences ?

Certes, la plupart de ces régimes entraînent une perte de poids, mais celle-ci est variable selon les individus, bien que cela soit rarement annoncé, en raison de facteurs individuels notamment liés à la génétique et à la nature (diversité, composition) du microbiote.

Un très grand nombre d’études, sérieuses mais d’intérêt limité, se sont efforcées de comparer l’effet sur le poids des régimes hypoglucidiques et des régimes hypolipidiques 5. Les résultats sont pratiquement toujours les mêmes, en faveur d’une perte de poids plus rapide et un peu plus importante des régimes hypoglucidiques, surtout si l’index glycémique est pris en considération. Ces différences restent minimes (2 à 3 kg) 6 et s’estompent à moyen terme, jusqu’à la reprise de poids.

Quels sont leurs effets indésirables ?

Dans le rapport sur « l’évaluation des risques liés aux pratiques alimentaires d’amaigrissement » de l’ANSES 4, il a été démontré que ces régimes étaient associés de façon variable mais pratiquement constante à des risques de déficits en vitamines, en minéraux et en fibres alimentaires, de sorte que beaucoup recommandent des supplémentations en micronutriments et en fibres. Certains, en particulier le régime Dukan, sont associés à un apport très excessif en sel et en protéines.

Toutes ces pratiques amaigrissantes, qu’elles soient hypocaloriques ou non, hyperprotéinés ou non, exposent à un risque majeur de syndrome de restriction cognitive, la complication la plus couramment observée chez les obèses qui se soumettent à un contrôle rigide de leur alimentation. Il comprend 7 une perte des sensations alimentaires (faim, rassasiement, etc.) ; un désarroi vis-à-vis des aliments, les sujets ayant une angoisse alimentaire vis-à-vis des aliments « riches » ; une augmentation des comportements alimentaires émotionnels, des compulsions alimentaires ; une frustration vis-à-vis des aliments interdits ; une culpabilité vis-à-vis des prises alimentaires non autorisées ; et enfin une mésestime de soi qui s’accentue lors de la reprise de poids, compte tenu des discours qui accompagnent ces régimes puisque le sujet est accusé de manque de volonté. Une dépression survient très fréquemment dans ce contexte.

Les régimes, surtout les régimes très hypoglucidiques et hypocaloriques, même s’ils sont hyperprotéinés, induisent une perte de masse maigre qui fait le lit de la reprise de poids. Enfin, ces régimes induisent dans 80 à 95 % des cas une reprise de poids 8. Les causes en sont multiples : certes l’abandon des recommandations l’explique en partie, aggravé par les compulsions alimentaires liées aux frustrations et au déficit glucidique ; à la disponibilité alimentaire ; aux prises alimentaires liées au stress (et aggravés par la restriction) ; mais aussi à la résistance à l’amaigrissement à la fois due à des facteurs physiologiques et à des facteurs physiopathologiques [9, 10].

Résistance à l’amaigrissement

Son origine est d’abord physiologique et est liée au rôle du tissu adipeux dans l’organisme, d’une part, et à sa régulation, d’autre part. Le tissu adipeux est une réserve d’énergie. À ce titre, il est défendu, c’est-à-dire que des mécanismes importants existent pour le maintenir stable afin de préserver la survie de l’individu et de l’espèce. Chez l’homme, le mâle, le maintien de ce tissu adipeux est essentiel afin qu’il puisse assurer une dépense énergétique en cas de nécessité, c’est la survie de l’individu et du groupe social dont il est responsable. Chez la femme, le tissu adipeux est fondamental pour la fonction ovarienne, et donc pour l’ovulation, la reproduction et la survie de l’espèce. Le tissu adipeux, loin de n’être qu’une réserve énergétique, est aussi une formidable glande endocrine, responsable de la production d’un grand nombre d’hormones et d’adipokines ayant de multiples rôles. C’est à ce double titre qu’il est défendu. Il est défendu à son niveau habituel, éventuellement à un niveau élevé, proche du niveau de poids le plus élevé longtemps atteint : c’est le poids d’équilibre. Ce système appelé pondérostat nécessite une régulation extrêmement fine tant du comportement alimentaire que du niveau des dépenses, en particulier du métabolisme de base et de la thermogenèse grâce à des afférences provenant du tissu adipeux, telle la leptine, que des entérohormones, telles la ghréline hormone orexigène ou la GLP1, pour n’en citer que deux. L’hypothalamus est le lieu d’intégration de toutes ces informations, elles-mêmes en interaction avec le métabolisme glucidique et lipidique. Il apparaît nettement que ce poids continue à être défendu même à un niveau élevé : c’est une homéostasie, réglée à un niveau supérieur.

La physiopathologie de l’obésité rend compte aussi de cette résistance à l’amaigrissement. Le tissu adipeux de l’obèse est un tissu malade, donc pathologique, avec à la fois des adipocytes plus nombreux (hyperplasie) et/ou plus volumineux (hypertrophie), et un stroma périadipocytaire modifié avec une abondance de cellules responsables d’une inflammation bas-grade contribuant à cette résistance. La taille des adipocytes peut augmenter ou diminuer, mais leur nombre ne peut pas diminuer. Ainsi en cas de réduction du tissu adipeux, par lipectomie par exemple, de nouveaux adipocytes sont recrutés afin de revenir au niveau initial du tissu adipeux, si la balance énergétique reste positive.

Le sujet obèse possède, au début de son affection, à la fois une masse grasse accrue mais aussi une masse maigre augmentée. De sorte que son niveau de dépenses énergétiques est supérieur à celui d’un sujet non obèse de même taille. En effet, le métabolisme de base est majoritairement lié à la masse cellulaire active, c’est-à-dire essentiellement à la masse maigre. En outre, le coût de la dépense énergétique lors de l’exercice est beaucoup plus élevé chez l’obèse du fait de cette masse importante. Ainsi, on peut dire que si le sujet est devenu obèse en partie en raison d’une balance énergétique chroniquement positive, ses apports doivent être élevés parce qu’il est obèse. De sorte qu’un déficit énergétique le conduit à des apports insuffisants par rapport à ses « besoins d’homéostasie ».

Le gain de poids est lui-même favorisé par des apports chroniquement supérieurs à ses dépenses, mais il peut exister initialement une inégalité métabolique pour des raisons génétiques. Ainsi, un sujet de poids normal dont les deux parents ont un poids élevé a, alors même qu’il a encore un poids normal, une oxydation lipidique plus faible (et donc un stockage lipidique accru) qu’un sujet de poids normal ayant ses deux parents de poids normal 11. De même, chez des sujets dont le poids, au bout de 10 à 12 ans, a augmenté de plus de 5 kg, comparativement à des sujets dont le poids est resté stable, le métabolisme de base/kg de masse maigre est plus bas 12. Depuis longtemps il a été montré que cette inégalité métabolique, et en particulier la réduction de l’oxydation lipidique, persiste (et même s’accroît parallèlement à l’apport lipidique) chez le sujet postobèse (amaigri) n’ayant pas encore regrossi 13.

Une étude a montré que, chez les jumeaux mono- et dizygotes, le risque de développer un surpoids était deux à cinq fois plus élevé chez les sujets ayant fait des régimes amaigrissants que chez les sujets n’en ayant pas fait, y compris chez des sujets homozygotes, ce qui montre ainsi le poids de l’impact des régimes. Ce risque est observé quel que soit le poids initial, mais chez les hommes il est d’autant plus grand que le poids était initialement bas 14. Le risque de reprise de poids a été bien démontré dans une étude d’intervention chez des femmes ménopausées soumises à un déficit énergétique de 400 Kcal. Pour celles qui ont repris à 12 mois plus de 2 kg, la reprise de masse grasse est quatre fois plus importante que la reprise de masse maigre. Ainsi, les auteurs ont calculé qu’une perte de 1 kg de masse grasse est associée à une réduction de 260 g de muscle tandis que la reprise de 1 kg de graisse corporelle est associée à une reprise de 120 g de masse musculaire seulement 15. Cette réduction de masse maigre est due au détournement des acides aminés glucoformateurs (alanine) des protéines corporelles musculaires pour la néoglucogenèse hépatique afin de fournir au cerveau les 140 g de glucose dont il a besoin quotidiennement. À cela s’ajoute la réduction des dépenses énergétiques liée à la diminution du métabolisme de base du fait de la réduction de la masse maigre ainsi que la réduction du coût de l’exercice physique liée à la réduction de la masse de l’organisme.

Mais la réduction de la masse maigre n’explique pas tout. Ainsi, dans une étude au cours de laquelle des obèses ont été soumis à un programme de restriction pendant 30 mois, avec une perte de 83 % de leur masse grasse et de 17 % de leur masse maigre seulement, les auteurs ont calculé que la réduction réelle du métabolisme de repos était de 789 Kcal, soit 504 Kcal de plus que la réduction attendue 16. Il existe donc des mécanismes d’adaptation. De même, des sujets modérément obèses soumis à un exercice aérobie intense pendant 12 semaines ont une dépense énergétique de repos liée à la dépense de thermogenèse qui n’est pas corrélée à la masse maigre et 43 % d’entre eux ont une réduction de leur dépense énergétique de repos mesurée plus grande (de 103 Kcal) que prédite 17. Là encore, cela traduit une adaptation métabolique qui est corrélée à la réduction de la leptine et à la réduction de l’oxydation lipidique, et inversement corrélée à la réduction de l’apport énergétique. Les modifications hormonales consécutives à la réduction du poids rendent compte en partie de cette résistance à l’amaigrissement. Ainsi, des sujets obèses soumis à un régime très basses calories pendant huit semaines ont, dès dix semaines, et y compris lors de la reprise de poids à 62 semaines, une diminution de la leptine, une augmentation de la ghréline et une augmentation de la sensation de faim 18. Dans une autre étude, ces modifications hormonales sont plus importantes à huit semaines chez ceux qui maigrissent plus (≥ 5 % versus < 5 %) ; mais, à 32 semaines chez ceux qui reprennent, elles sont supérieures à 10 % versus inférieures à 10 % de leur poids ; paradoxalement, la leptine est plus haute et la ghréline plus basse, traduisant une résistance à ces hormones 19. Une étude très ancienne menée par A. Keys dans le Minnesota et revisitée 20, chez des volontaires sains de poids normal soumis à 24 semaines de sous-nutrition puis à 12 semaines de réalimentation restreinte, et enfin à huit semaines de réalimentation ad libitum, a bien montré que la masse grasse remontait immédiatement pour dépasser le niveau initial, la masse maigre remontant au niveau initial plus tardivement, avec la persistance d’une hyperphagie correctrice alors que la masse grasse avait déjà récupéré.

Ainsi, les régimes amaigrissants quels qu’ils soient, surtout s’ils sont très restreints, entraînent une reprise de poids.

Malgré ces évidences, les régimes amaigrissants fleurissent, les modes se succèdent et se ressemblent.

Ces pratiques sont donc inadaptées et doivent nous conduire à revoir les moyens mis en œuvre et les objectifs.

Régimes d’exclusion

Les régimes d’exclusion sont de plus en plus pratiqués. Ils reposent en partie sur les peurs alimentaires. Celle-ci trouvent leurs racines dans la perte de confiance des consommateurs vis-à-vis de leur alimentation, en partie en raison de vrais et de faux scandales alimentaires, dans la méconnaissance de la diététique, mais aussi dans la perte de la culture alimentaire et la perte de repères rassurants vis-à-vis d’aliments qui semblent éloignés car « industrialisés » ; on peut également incriminer la médicalisation excessive de l’alimentation, conduisant à des discours anxiogènes ; ainsi que la pression sociale et sociétale incitant à être un mangeur citoyen responsable (il faut fuir les « mauvais » aliments). Chacun s’efforce donc de découvrir les mauvais aliments qui ne lui conviennent pas dans un contexte de relativisme (tout se vaut, à chacun son choix) et d’individualisme (c’est mon choix).

Le principe d’incorporation renforce l’expression de ces phénomènes. Il est basé sur le fait que nous sommes ce que nous mangeons, principe anthropologique propre à l’homme, s’inscrivant dans le manger magique 21. Il induit et canalise à la fois les angoisses. Dans un champ libre emprunté par sectes et gourous, les aliments suspects sont légion, le tout étant alimenté par une dialectique caractéristique faisant appel à la notion de toxines, de purification, les peurs laissent place aux interdits. Cependant, certaines de ces exclusions peuvent être justifiées. Il faut démêler le vrai du faux : quelles sont leurs effets, leurs risques, leurs bénéfices ?

Régimes sans lait et sans lactose

Allergie aux protéines du lait de vache

On l’éliminera d’emblée. Celle-ci est fréquente chez l’enfant (2 à 4 % des nourrissons), s’estompe et disparaît avec l’âge et est rare chez l’adulte. Elle justifie l’éviction du lait de vache et des produits laitiers. Elle est croisée avec les allergies aux protéines de lait des autres ruminants. Le lait de jument peut être toléré. Il existe aussi une allergie croisée avec le jus de soja dans 10 à 15 % des cas. Les jus végétaux (avoine, amande, riz, châtaigne, etc.) sont totalement déconseillés car ils n’ont absolument pas d’équivalence nutritionnelle avec le lait de vache.

Intolérance au lactose

C’est une intolérance et non pas une allergie. Elle est donc dose-dépendante. Le lactose, disaccharide glucose-galactose nécessite pour son hydrolyse intestinale une glucosidase, la lactase ou β-galactosidase. En cas de déficit en lactase, le lactose parvient tel quel, non digéré dans le côlon. Là il est l’objet d’une fermentation colique par les bactéries du microbiote intestinal. De sorte que l’on peut considérer que, chez ces sujets, il agit comme un prébiotique. Sa fermentation induit la production de CO2 , d’hydrogène, et l’apparition de manifestations digestives cliniques : flatulence, gaz, inconfort, diarrhée. L’hydrogène passe dans la circulation et est, pour une petite part, expiré. Cet hydrogène expiré peut être mesuré, c’est le breath-test , ce qui objective la malabsorption du lactose.

Il est important de distinguer trois aspects de cette problématique :

  • le déficit en lactase qui peut avoir des degrés variables ;
  • l’intolérance au lactose consécutive à ce déficit, mais qui peut être asymptomatique ;
  • la malabsorption du lactose qui est l’expression clinique d’une intolérance au lactose. Seule son existence justifie que l’on cherche à corriger l’intolérance au lactose.

Le déficit en lactase revêt trois formes étiologiques différentes :

  • l’absence totale de lactase ou alactasémie qui est un déficit congénital complet en lactase, rarissime (40 cas mondiaux publiés) et qui nécessite une éviction absolue du lactose dès la naissance car le lait maternel en contient ;
  • le déficit primitif en lactase qui correspond au déclin physiologique de l’activité lactasique avec l’âge, variable selon les populations, plus fréquent en Asie, et globalement dans les pays du Sud. Il permet le plus souvent la consommation de petites quantités de lactose, jusqu’à 12 g/j (soit 250 g de lait) sans symptômes 22 ;
  • le déficit secondaire en lactase consécutif à une maladie avec altération de la muqueuse intestinale (maladie cœliaque, maladie de Crohn, iléite radique, diarrhée infectieuse, etc.) réversible ou définitive selon les cas.

Le phénotype lactase-déficient est le phénotype habituel dans les populations humaines : certains suggèrent qu’il s’agit d’un processus adaptatif favorable qui a sans doute contribué à l’interruption de l’allaitement maternel au-delà d’un certain âge du fait d’une intolérance et ainsi a permis le retour de l’ovulation et de la fécondité à une époque où la morbinatalité était élevée. À l’inverse, certains font l’hypothèse que le phénotype lactase-persistant n’est pas le phénotype habituel : il s’est installé dans les zones d’élevage (Mongolie, Europe, etc.), certaines régions d’Afrique (chez les Peuls, les Masaï, les Fulanis), permettant un allaitement prolongé, un espacement des naissances et une réduction de la natalité au fur et à mesure que la mortalité néonatale régressait 23.

Les sujets déficitaires en lactase et ayant une malabsorption vont, et doivent, réduire leurs apports en lactose : ils réduisent donc lait et fromages frais, tandis que les fromages ayant eu un égouttage éliminant le lactosérum, et donc le lactose, peuvent être consommés. Les ferments lactiques des yaourts contiennent une bêtagalactosidase active tout au long du tractus digestif et peuvent être consommés sans aucun inconvénient. La réalité de l’intolérance au lactose est bien inférieure à ce qui est allégué par ceux qui se disent intolérants ainsi qu’en atteste les études de suppression en double aveugle versus placebo 24. La suppression du lait seulement ne pose pas de problème de santé. En revanche, la diminution, voire la suppression, des produits laitiers dans leur ensemble a de nombreuses conséquences négatives :

  • cela induit des déficits nutritionnels tant les produits laitiers contribuent à la couverture des apports nutritionnels conseillés pour un grand nombre de nutriments et micronutriments bien au-delà du calcium (iode, acide α linolénique, vitamine B2 , etc.)[25, 26] ;
  • leur tentative de remplacement peut aussi poser des problèmes :

○ les compléments alimentaires à base de calcium à haute dose (> 1 g/j) entraînent une augmentation du risque cardiovasculaire [27, 28] et pourraient accroître le risque de cancer de la prostate 29,

○ la consommation trop élevée de certains aliments comme substituts calciques (choux, agrumes, amandes, eaux minérales calciques) peut déséquilibrer l’alimentation ;

  • l’absence ou la forte réduction de produits laitiers est associée à une augmentation importante du risque de fractures [30, 31], notamment chez l’enfant 32. La réduction des produits laitiers chez les sujets intolérants, ou qui se disent intolérants au lactose, est associée à un risque accru de diabète et d’hypertension artérielle33 mais cet effet sur le risque de diabète a été récemment remis en cause 34. La consommation de produits laitiers notamment de yaourts est associée à une diminution du risque de cancer colorectal35.

Les motivations alléguées par les personnes qui suppriment les produits laitiers vont bien au-delà d’une raison « médicale » (on peut rappeler que le déficit en lactose n’est pas une maladie mais un trait génétique). Le lait est accusé de favoriser toute une série de pathologies dont il n’est pas la cause… otites, acné, rhumatismes inflammatoires, arthrose, ostéoporose, sclérose en plaques, autisme 36. Son rôle dans le cancer de la prostate est extrêmement limité et concernerait en fait les fortes doses de calcium. C’est le lait de vache qui, en priorité, est montré du doigt : peut-être en raison de la taille de l’animal et de l’industrialisation supposée, ou réelle, de son élevage. À l’inverse, le lait de chèvre et de brebis est censé être exempt de tous ces maux : animal de petite taille élevé « naturellement », il est bien considéré. Cela fait référence au principe d’incorporation. L’argument le plus souvent utilisé par les « anti-lait » est le fait que l’homme est la seule espèce animale à consommer le lait d’une autre espèce à l’âge adulte : outre le fait que cela est faux – il y a des cas de chevreaux nourries au sein de femmes dans des sectes en Inde – cela est un discours antispéciste (contre l’espèce humaine), provenant de sectes qui ravalent l’homme au rang d’un animal comme les autres. Or, l’homme n’est pas un animal comme les autres, il s’en distingue par exemple par le fait qu’il enterre ses morts et fait la cuisine. S’il est vrai que le lait maternel est le meilleur lait pour le petit de l’homme, après deux ans l’homme est omnivore et tous les aliments disponibles peuvent faire partie de son régime et aucun ne doit être exclu.

Régimes sans gluten et sans blé

Le gluten résulte de la combinaison de deux familles de protéines de réserve du grain de certaines céréales triticées, dites graminées, et notamment du blé, après hydratation et un minimum de pétrissage : les gliadines et les gluténines 37. Les gliadines sont des protéines monomériques de poids moléculaire de 15 à 85 kDa et les gluténines des protéines polymérisées de poids moléculaire de 200 kDa à plus de 45 000 kDa. Elles sont insolubles dans l’eau et représentent chacune 35 à 45 % des protéines totales du grain de blé, soit 80 à 85 %. Le grain de blé ne contient donc pas au sens propre de gluten mais ses protéines de constitution. La mouture et l’hydratation nécessaire pendant le pétrissage provoquent un gonflement et une cohésion, ce qui, avec l’énergie mécanique produite par le mélange, favorise la création d’un réseau de gluten. C’est lui qui confère à la pâte puis au pain leurs propriétés rhéologiques : viscosité, élasticité, permettant à la pâte de lever, d’enfermer du gaz et de développer les arômes du pain. Le terme gluten vient étymologiquement de glue et suggère cet aspect collant et souple à la fois. Le gluten rend donc le blé panifiable. Les blés (froment, triticale, kamut, épeautre) en sont la principale source ainsi que les autres céréales du genre triticum ou triticeae : seigle, orge et dans une moindre mesure avoine. Sarrasin, maïs, riz, millet, sorgho, amarante, quinoa, tubercules, légumes secs, châtaignes n’en contiennent pas.

La consommation de gluten est à la baisse en raison d’une réduction très importante de pain depuis un siècle et demi.

Le blé, et donc éventuellement le gluten, est incriminé dans plusieurs pathologies très différentes.

Allergie vraie aux protéines de blé

Elle s’exprime le plus souvent sous forme de dermatite atopique ou, éventuellement, sous formes de symptômes anaphylactiques, notamment après l’effort. Cette affection est rare (prévalence de 0,1 %). Elle est IgE-dépendante de même que l’asthme du boulanger qui lui est parfois rapproché. Elle serait surtout liée à la gliadine oméga 5. Elle nécessite l’éviction, souvent transitoirement, du blé.

Maladie cœliaque

À tort autrefois appelée intolérance au gluten, c’est en fait une entéropathie auto-immune provoquée par l’ingestion de gluten chez des sujets prédisposés génétiquement (HLA [human leucocyte antigen ] DQ2/DQ8). Elle est médiée par les IgA et touche 0,3 à 1 % de la population. Elle aboutit à une atrophie villositaire de la muqueuse, entraînant une malabsorption, une diarrhée chronique, un retard staturopondéral, des carences : elle peut être associée à une dermatite herpétiforme et peut favoriser l’apparition d’un lymphome du grêle.

Des formes silencieuses, paucisymptomatiques, sont maintenant identifiées, ainsi que des formes atypiques (manifestations articulaires) et des formes tardives, expliquant une prévalence plus importante que l’on pensait. Son traitement nécessite l’éviction quasi totale du gluten (< 50 mg/j) à vie 38 alors que l’alimentation habituelle en apporte 10 à 20 g/j. C’est un régime contraignant mais efficace. Il est cependant d’observance difficile compte tenu de l’omniprésence du blé dans l’alimentation et notamment dans les plats préparés. L’observance est mise en difficulté par le fait que l’atrophie se réinstalle rapidement malgré l’absence de symptômes cliniques. Le diagnostic doit donc être formel et il repose pour l’instant sur la biopsie intestinale et la présence d’anticorps IgA antitransglutaminase, excepté en cas de déficit congénital en IgA.

Hypersensibilité au gluten

Il s’agit d’une entité nouvelle mal définie que l’on peut qualifier de sensibilité au gluten non cœliaque 39. Elle concerne des sujets ayant des symptômes non spécifiques, essentiellement digestifs (douleurs ou inconfort abdominal, troubles du transit) mais également extradigestifs (asthénie, douleurs musculaires, céphalées, dépression, etc.), améliorés par un régime « sans gluten ». Les patients n’ont pas les stigmates immunologiques et histologiques de la maladie cœliaque (les anticorps IgA antitransglutaminase sont négatifs et il n’existe pas d’atrophie villositaire). On peut observer des IgA antigliadine dans 8 % des cas. Il faut souligner l’absence de valeur des IgG dirigées contre le gluten, le blé et en général tous les aliments 40 tels que souvent rapportés par des patients qui rapportent des listes d’aliments auxquels ils seraient hypersensibles – sur la base d’analyses faites par certains laboratoires – et n’ayant pas d’autre valeur que d’être le témoin d’une exposition à ces aliments et être considérés comme une véritable escroquerie 41. En revanche, chez certains sujets rapportant une sensibilité au gluten, il est observé des anomalies histologiques témoins d’une altération de l’immunité de type IgM, avec notamment une augmentation des lymphocytes intraépithéliaux 42.

Cette entité reste cependant mal caractérisée. Il n’est pas exclu qu’elle corresponde dans un nombre important de cas à un syndrome de côlon irritable, affection extrêmement fréquente et/ou à une intolérance à d’autres constituants de l’alimentation. En effet, trois études randomisées en double aveugle sont en faveur de telles hypothèses. Dans la première 43 , chez des sujets rapportant une sensibilité au gluten, 68 % des sujets recevant des capsules contenant du blé et 40 % de ceux recevant le placebo ont rapporté des signes d’intolérance. L’importance de l’effet placebo justifie de réaliser des études en double aveugle. La seconde étude

44 concernait 900 sujets : 30 % de ceux soumis à un régime excluant blé, lait, œufs et tomate ont déclaré une amélioration mais seulement 7 % ont redéveloppé des symptômes en réponse à la réintroduction exclusive du blé. On peut estimer par conséquent que l’hypersensibilité au gluten ne concernerait qu’une très faible proportion de ceux se déclarant hypersensibles. Cependant, ces patients avaient un peu plus souvent des anticorps antigliadine et étaient plus souvent HLA-DQ2 : il pourrait s’agir en fait de formes latentes de maladie cœliaque. Cependant, dans cette étude, c’est le blé qui était réintroduit et non pas le gluten. Or le blé contient des fructanes qui sont des fructo-oligo-saccharides (FOS), appartenant aux FODMAP (fermentescible, oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides et polyols). La troisième étude 45 en double aveugle chez 37 sujets déclarant une hypersensibilité au gluten a montré que les symptômes des sujets « sensibles au gluten » n’étaient améliorés que chez 8 % des sujets par le régime sans gluten, mais réapparaissaient lors de l’introduction de FODMAP. Ces sucres peuvent être fermentescibles : en effet, les FOS parviennent non digérés dans le côlon droit, sont fermentés par le microbiote et conduisent à des symptômes digestifs. D’autres composants du blé comme les ATI (inhibiteur de l’alpha-amylase et de la trypsine) pourraient être impliqués.

Il est donc difficile aujourd’hui de confirmer l’origine de cette sensibilité et d’affirmer qu’elle est due au gluten.

Certains suggèrent, outre l’interférence avec le syndrome du côlon irritable, une perturbation possible du microbiote et une hyperperméabilité intestinale. D’autres évoquent des modifications des allèles des blés modernes [46, 47] et surtout des modifications de la présentation des épitopes portés par les gliadines et les gluténines, ou liées à des procédés de panification, du pétrissage à la fermentation 48 et pouvant expliquer des variations dans l’immunotoxicité du gluten. On ne peut incriminer l’augmentation de la présence de gluten dans notre alimentation car, d’une part, les blés en contiennent moins depuis 20 ans 37 et, d’autre part, l’on consomme de moins en moins de pain et donc de gluten. Cela reste en grande partie hypothétique. Il faut souligner que, chez les patients qui se disent sensibles au gluten, une amélioration des symptômes survient avec une simple réduction du gluten sans suppression de celui-ci. Une étude multicentrique récente chez des patients souffrant de symptômes gastro-intestinaux fonctionnels, comme le syndrome du côlon irritable, sans maladie cœliaque ou allergie au blé mais présentant des symptômes après avoir consommé des aliments contenant du gluten, montre une amélioration de leur état de santé à la suite d’un régime sans gluten dans 14 % des cas 49.

L’effet de mode est considérable, entraîné par la publicité faite par des « vedettes », des sportifs, alors qu’aucune amélioration de performance n’a été établie scientifiquement, accentué par les médias et certains professionnels, augmenté par la pression exercée par certains marchands de produits alimentaires et d’analyses biologiques. L’effet nocebo n’est pas non plus sans importance et serait d’après certains auteurs responsable de symptômes chez la majorité des sujets hypersensibles au gluten 50.

Quels sont les inconvénients des régimes sans gluten ?

Pour les patients qui ont réellement une maladie cœliaque, on connaît les contraintes sociales et psychologiques entraînées par ce régime qui doit être très strict. Certaines études ont montré que l’alimentation de ces sujets pouvait être déséquilibrée avec un apport lipidique accru et un déficit en fibres 51.

Pour les sujets qui se disent sensibles au gluten, si cela n’est pas avéré, ce qui semble le cas dans la majorité des cas, on peut affirmer qu’ils s’imposent des contraintes qui sont inutiles. Dans d’autres cas, il y a tromperie en particulier lorsque ce régime est prétendu faire maigrir. Cependant, que la restriction soit totale ou non, justifiée ou non, la suppression du blé n’entraîne pas a priori de carence car il est facilement remplaçable et les autres nutriments que le gluten qu’il contient sont aisément présents dans le reste de l’alimentation. Ce type de régime est donc souvent inutile ou inadapté, mais non dangereux.

Autres régimes d’exclusion

Régime sans blé et sans lait

Promu par le Docteur Seignalet il y a 20 ans, ce régime est présenté comme susceptible de guérir un très grand nombre de maladies : polyarthrite rhumatoïde et autres rhumatismes inflammatoires, arthrose, sclérose en plaques, autisme, etc.

Cet immunologiste, dans un essai célèbre 52, a fait état de ses théories et de ses résultats. Malheureusement, aucune publication scientifique ne vient étayer ses assertions. Il n’est pas exclu qu’un certain nombre de sujets ressentent réellement une amélioration de certains symptômes notamment digestifs. Il peut s’agir de sujets ayant réellement une intolérance au lactose, une sensibilité au gluten ou une intolérance aux FODMAP, et éventuellement un syndrome du côlon irritable.

On sait aussi le poids de l’effet nocebo, extrêmement puissant 53, mais aussi que les changements alimentaires, quels qu’ils soient, entraînent des effets sur l’individu.

Le Docteur Seignalet prétendait, avec d’autres, que l’introduction au néolithique du blé et du lait avec l’élevage et l’agriculture serait responsable de cette intolérance, l’homme étant inadapté à ces aliments. On ne peut souscrire à cette thèse sachant que des centaines de générations depuis plus de 20 000 ans consomment ces aliments. Au contraire, on peut affirmer qu’ils ont contribué à la diversité alimentaire, au développement de nombreuses civilisations et probablement à la croissance cérébrale et staturopondérale humaine.

Régime paléolithique ou préhistorique

Il procède du même raisonnement et prône le retour à une alimentation telle que pratiquée avant le néolithique.

Mis en avant par Eaton 54 il y a plus de 40 ans, sur la base d’études portant sur les tribus « primitives » vivant de la pêche, de la chasse et de la cueillette, il met en avant une alimentation basée sur les végétaux, légumes, fruits, sarrasin, noix, sur la viande, le poisson, les œufs. Il élimine le sucre, les féculents, les produits à base de lait de vache et tous les aliments industriels.

Cette alimentation a fait l’objet d’études scientifiques qui mettent en avant un certain nombre d’effets que l’on peut qualifier de favorables [55, 56, 57]. Cela est lié aussi au fait que ce mode alimentaire exclut les aliments manufacturés et industrialisés, considérant qu’ils sont mauvais.

Si l’on peut approuver le fait que certains traits de l’alimentation occidentale sont réellement négatifs (aliments raffinés, excès de sucres, d’alcool, de sel, d’acides gras trans – aujourd’hui quasiment éliminés), on ne peut accepter la notion d’aliments mauvais en soi. Seules la diversité alimentaire et la modération sont les clés démontrées d’une alimentation satisfaisante. Rejeter les progrès de l’accroissement de la variété et de la disponibilité alimentaire grâce au travail de l’homme revient à mépriser le rôle de l’homme dans cette évolution.

Il serait infiniment plus fructueux et justifié de prôner une alimentation de type méditerranéen assortie d’une promotion de l’activité physique et d’une lutte contre la sédentarité.

Ce type de régime n’a pas de justification médicale réelle. Adopté comme régime de prévention, il fait partie des modes alimentaires qui rejettent toute empreinte culturelle et gastronomique et conduisent à une perte de la dimension relationnelle du repas partagé 58.

Régimes végétariens et végétaliens

Le régime végétarien est un régime ovo-lacto-végétarien. Il exclut les produits carnés, viande et poisson, mais comprend donc œufs et produits lactés.

C’est un mode alimentaire qui, en dehors des habitudes végétariennes de nécessité, en l’absence de produits carnés disponibles, a des origines philosophiques et religieuses 59. Il est observé chez les Hindous. Il est également pratiqué par la majorité des Adventistes du Septième jour, notamment aux États-Unis. En Occident, il a pris naissance au VVIIIe siècle en Angleterre. Il s’est implanté très lentement en France depuis les années 1960-1970 pour concerner aujourd’hui 2 % de la population environ, alors qu’en Grande-Bretagne, en Allemagne et dans d’autres pays européens il peut concerner 10 à 20 % de la population. Il peut être une porte d’entrée vers l’anorexie. Il s’inscrit souvent dans une vue négative du monde et des autres, avec le sentiment de ne pas être compris 60.

Les motivations modernes sont essentiellement philosophiques : refus de consommer des aliments issus d’animaux que l’on a tué. Le discours antispéciste (cf. supra) est également mis en avant ainsi que le discours contre l’expérimentation animale (vivisection). À cette motivation s’ajoutent des considérations nouvelles, notamment environnementales et tiers-mondistes, afin de limiter l’élevage, considéré comme négatif sur le « bilan carbone », et l’importation de tourteaux (soja, etc.) provenant de terres agricoles de l’hémisphère Sud. Des motivations sanitaires s’ajoutent à cela : la consommation de viande était considérée comme mauvaise pour la santé. En réalité, si l’excès de consommation de viande est associé à un risque accru de cancer colorectal, de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires, c’est l’excès qui est en cause, le mode de cuisson et le style alimentaire associé 61. Une consommation modérée de viande est compatible avec une alimentation saine et une nutrition satisfaisante.

Cependant, le mode alimentaire végétarien est tout à fait compatible avec une alimentation équilibrée 62. Il n’y a pas de carence observée mais il peut exister un déficit en acides gras oméga 3 à longue chaîne, ce qui est préjudiciable. Les pescovégétariens ont compris cela et consomment du poisson.

De même, il apparaît de plus en plus une nouvelle génération de « végétariens », les semi-végétariens ou flexivégétariens qui consomment occasionnellement de la viande et du poisson. La consommation de poisson est bienvenue dans ce contexte. Les végétariens « purs » et les végétaliens rejettent cette attitude.

Les végétaliens ne consomment aucun produit d’origine animale, ni viande, ni poisson, ni produits laitiers, ni œufs, ni miel. Les « vegans » sont végétaliens mais sont très militants, parfois agressifs vis-à-vis des non-végétaliens. Ils refusent aussi de porter laine et cuir. C’est un mode alimentaire marginal et sectaire. Il entraîne une carence en vitamine B12 qui peut être responsable au bout de trois ou quatre ans de conséquences graves : anémie mégaloblastique, sclérose combinée de la moelle [63, 64]. Elle doit être prévenue par la prise de vitamine B12 par voie orale. En outre, l’alimentation végétalienne entraîne un retard staturopondéral chez l’enfant 65 et peut avoir des conséquences graves, surtout quand le lait de vache est remplacé par des jus végétaux qui, à part le jus de soja, sont très déficitaires en protéines (jus de riz, d’avoine, de châtaigne, d’amande) 66. Chez la femme enceinte, le régime végétarien peut entraîner un déficit en fer, en calcium et surtout en acides gras oméga 3 67.

Chez les sujets âgés, les régimes végétariens sont déconseillés car ils favorisent la réduction de la masse maigre alors qu’il existe déjà un déficit de synthèse protéique à cet âge. Le régime végétalien est à proscrire chez le sujet âgé 68.

On rapproche des régimes végétariens le régime macrobiotique. La macrobiotique est une philosophie orientale, initialement chinoise, implantée au Japon par Oshawa et développée par son disciple Michio Kushi 69. Elle est basée sur une conception de l’univers, des êtres vivants et des aliments basée sur l’opposition et la complémentarité du yin et du yang (dilatation, contraction). Elle comprend dix stades dont le premier est omnivore tandis que le dernier comprend 100 % de céréales. Bien que transitoire, ce dernier niveau est totalement carencé. Le régime macrobiotique n’est pas en théorie intrinsèquement végétarien mais en pratique il l’est souvent. La philosophie macrobiotique est non violente.

Sans cuisson ou tout cru

Ce mode alimentaire est sûrement sous la dépendance du principe d’incorporation : les aliments crus sont considérés comme vivants alors que les aliments cuits sont considérés comme morts. On peut en rapprocher la sarcophagie par opposition à la zoophagie qui fait la distinction entre les aliments carnés tués et les aliments carnés vivants : les sarcophages n’acceptent que des viandes ne leur rappelant plus l’image des animaux tandis que les zoophages mangent des animaux sans être gênés par la reconnaissance de l’animal.

Selon ce principe, manger des aliments crus, et donc vivants, nous rendrait vivants, ce qui ne serait pas le cas des aliments cuits. Bien que la symbolique soit intéressante, ce concept n’a aucune valeur scientifique. En outre, la cuisson a des avantages puisqu’elle rend plus digestes un grand nombre d’aliments notamment glucidiques et protidiques ; voire plus, certains aliments ne sont pas comestibles crus, c’est le cas des légumes secs, en raison de nombreux facteurs antinutritionnels. Le feu et donc la cuisson ont donc permis au long des âges d’accroître la biodisponibilité d’un grand nombre de nutriments, de réduire le travail masticatoire et digestif, et donc d’économiser de l’énergie permettant ainsi un meilleur développement cérébral et staturopondéral.

En outre, la consommation d’aliments crus expose également à un risque microbien et parasitaire (trichinose, anisakiase) élevé.

Certes, la cuisson peut entraîner une perte de certains nutriments mais cela est marginal (lysine, acides gras essentiels) ou a un impact modéré (vitamines). La cuisson trop appuyée peut générer des composés néoformés (produits de Maillard, amines hétérocycliques, hydrocarbures aromatiques polycycliques) dont l’excès peut être indésirable, mais une cuisson appropriée peut en limiter la formation.

Manger certains aliment crus a un avantage en termes de vitamines ; c’est le cas des légumes (à condition d’une conservation dans de bonnes conditions) et de la plupart des fruits. Cependant, en réalité, c’est la diversité qui est l’atout majeur d’une nutrition satisfaisante avec un peu de cru et du cuit majoritairement.

Jeûne

Le jeûne est à la fois une situation physiologique, une pratique ancestrale à dimension religieuse et spirituelle, et aujourd’hui une mode 70.

L’homme est un mangeur intermittent, il est aussi un mangeur omnivore, social et gourmand. Intermittent car il ne mange pas en permanence mais de façon séquentielle par moments, au cours de repas. Lorsque la période postprandiale se termine, la sensation de faim apparaît, indiquant la nécessité d’une nouvelle prise alimentaire. Le jeûne est donc très court, souvent non accompli, d’autant que l’estomac met six heures à se vider complètement. Le jeûne est réel pendant la nuit puisque l’on reste en moyenne 10 à 12 heures sans prise alimentaire.

En réalité, l’organisme doit pouvoir fournir en permanence à tous les tissus de l’énergie pour subvenir à leurs besoins, le cerveau étant une priorité exigeante puisque son carburant privilégié est le glucose à raison de 140 g par jour. L’estomac est le premier régulateur par sa vidange progressive, véritable carburateur de notre « moteur » délivrant glucides et lipides. Le foie est le deuxième organe impliqué dans cette fourniture énergétique avec ses réserves en glycogène, sa capacité à fabriquer du glucose par la néoglucogenèse ; viennent ensuite le muscle, également réserve en glycogène, et le tissu adipeux source considérable de lipides et donc d’énergie. C’est par défaut que les muscles seront mis à contribution pour fournir des acides aminés glucoformateurs pour la néoglucogenèse lorsque leur glycogène, source de glucose via la glycogénolyse, est épuisé. Tout cela permet la survie avec une contribution successive dans le temps de différents organes pour une même finalité : la survie 71.

Les réserves en glycogène cumulées du foie et du muscle sont faibles et ne permettent de tenir que quelques heures, 24 au plus. C’est pourquoi la néoglucogenèse vient en « renfort » mais elle se fait en partie à partir des acides aminés glucoformateurs tels que l’alanine provenant des muscles, ce qui contribue à la fonte musculaire. Le cerveau, ainsi que les éléments figurés du sang (globules rouges, etc.) sont glucodépendants, mais insulino-indépendants, ce qui nécessite la mise en œuvre de cette voie. Parallèlement, la lipolyse va libérer les acides gras du tissu adipeux pour fournir de l’énergie (par bêtaoxydation) aux autres tissus non glucodépendants. Celle-ci induit la production de corps cétoniques qui, d’une part, peuvent être utilisés comme substrat de dépannage par le cerveau et, d’autre part, exercent un effet anorexigène et euphorisant.

Ces étapes représentent autant de phases d’adaptation pour la survie. Au bout de 40 jours, l’épuisement des réserves aboutit à la mort après un amaigrissement majeur.

Pourquoi le jeûne connaît-il pour autant aujourd’hui cette vogue ?

Face à une société de surconsommation et d’abondance, le jeûne peut être ressenti comme une réponse alternative à l’excès et au gaspillage, avec en outre une forme de maîtrise de ce que l’on mange. Le jeûne est ainsi une ascèse qui rejoint une pratique présente sous des formes variées dans la plupart des traditions religieuses : dans la religion chrétienne, elle est largement pratiquée pendant le carême, et en particulier le mercredi des Cendres, le vendredi saint chez les catholiques, et beaucoup plus largement chez les orthodoxes, plus de 150 jours par an. Le plus souvent, il s’agit d’un jeûne au pain et à l’eau, prolongé uniquement dans certaines communautés monastiques.

Dans l’islam, le ramadan est plus une inversion des rythmes alimentaires qu’un jeûne réel, avec une absence de prise alimentaire le jour et une prise alimentaire après le coucher du soleil. Les traditions religieuses asiatiques prônent aussi le jeûne.

Dans tous les cas, il s’agit d’une volonté de se détacher des biens matériels pour une élévation spirituelle. Il peut y avoir également une dimension de partage associée à cette ascèse.

Sur le plan diététique, plusieurs types de jeûne existent. Le jeûne complet ou hydrique n’autorise que la prise d’eau (l’absence d’hydratation aboutit à une mort rapide en moins de 10 jours). Le jeûne partiel apporte 300 à 600 Kcal par jour et peut être apparenté aux VLCD que l’on préconisait autrefois pour maigrir. La durée et le caractère ou non intermittent du jeûne finissent de le caractériser. Le jeûne dit de Bachinger inventé par Otto Bachinger est un jeûne partiel de 7 à 21 jours à base de jus et de bouillons filtrés fournissant 250 à 300 Kcal par jour. Certains prônent simultanément le repos, d’autres l’activité physique. Cette dernière proposition, en augmentant le catabolisme protéique musculaire, aggrave la dénutrition.

Effet du jeûne sur la santé

La première idée qui vient à l’esprit est la correction des excès grâce au jeûne. Certains prônent d’ailleurs de sauter un repas par jour, d’autres de ne pas manger une journée par semaine, ou toute autre forme d’alternance, ou encore des périodes plus prolongées de jeûne. Le risque est soit d’encourager les excès, soit de favoriser les phénomènes de compensation, voire de la restriction cognitive, et d’accroître la résistance à l’amaigrissement. Aucune étude ne permet de considérer que le jeûne soit une aide durable pour perdre du poids en cas de surpoids ou d’obésité. Pourtant, il fait maigrir. En réalité, s’il est prolongé, en entamant les réserves en protéines de la masse maigre, il aggrave le pronostic du surpoids à long terme, en faisant le lit d’une reprise de poids.

Y a-t-il d’autres bénéfices supposés ? Très rapidement, le jeûne peut induire des effets qui peuvent sembler positifs : il modifie la composition du microbiote, diminue l’inflammation postprandiale physiologique, réduit les triglycérides à jeun et postprandiaux, diminue la stéatose hépatique, diminue les cytokines de l’inflammation et un certain nombre de manifestations inflammatoires articulaires par exemple. À cette amélioration apparente s’ajoutent les bienfaits de la perte de poids et une sensation d’euphorie liée aux corps cétoniques.

Bien que de nombreuses cliniques lucratives en Allemagne, en Suisse, en Italie proposent des cures de jeûne à des fins thérapeutiques pour des maladies chroniques, métaboliques, rhumatologiques, intestinales, neuropsychiatriques, aucun bénéfice durable n’a été établi ainsi que le conclut un rapport de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale de 2014 72 qui a analysé 351 publications scientifiques sur les effets préventifs et thérapeutiques du jeûne. Il n’est d’ailleurs pas reconnu en France comme méthode thérapeutique. Pire, dès qu’il est prolongé au-delà de trois à quatre jours, voire même dès 24 heures chez le sujet de plus de 60 ans, il favorise la sarcopénie et fait le lit de la dénutrition car l’anabolisme protéique est nettement réduit au-delà de cet âge, et donc la récupération de la masse maigre est très lente, voire impossible.

Certains suggèrent enfin l’intérêt du jeûne dans le cancer pour priver la tumeur de sa fourniture en nutriments. En réalité, on va surtout accentuer le risque de dénutrition : or, le maintien de l’état nutritionnel est fondamental pour les défenses immunitaires du cancéreux. Plus sérieusement, certains travaux envisagent le jeûne comme adjuvant de la chimiothérapie en faisant coïncider des cycles précis de réplication des cellules avec le jeûne ou l’alimentation. Mais il n’y a pour l’instant aucune donnée probante chez l’homme qui soit publiée. Il est parfois proposé utilement pour lutter contre les effets indésirables de la chimiothérapie 73

73 mais la plus grande prudence s’impose et cela doit être réalisé sous contrôle hospitalier strict.

Le jeûne n’est donc pas aujourd’hui un mode alimentaire recommandé pour la santé. Une bonne nutrition consiste à manger convenablement et à modérer les excès. Tout au plus de façon occasionnelle et brève chez l’adulte jeune, on peut considérer qu’il n’est pas nocif. Mais il ne faut pas exclure le fait que des indications spécifiques dans un contexte bien contrôlé pourront voir le jour si des études en confirment l’intérêt dans certaines pathologies inflammatoires, afin de rompre un cercle vicieux.

Conclusion

Il est difficile de savoir pourquoi ces modes subissent un tel engouement. Indéniablement, elles se nourrissent des peurs alimentaires, en vivent et les entretiennent également. Sans faire de philosophie, elles traduisent aussi un désarroi par rapport à l’alimentation mais aussi une quête de réponse à un mal-être existentiel. C’est pourquoi elles fleurissent dans le monde du New Age, de l’ésotérisme, entretiennent une confusion entre alimentation et religion. C’est typiquement le cas du jeûne prôné dans une démarche de « purification ». Si la quête spirituelle est une véritable aspiration de chaque homme, ici l’on peut flirter avec des pratiques et donc des dérives sectaires où tous les ingrédients sont là : gourous, interdits dogmatiques, discours ésotériques, manipulations mentales par la privation de nourriture et de sommeil, avidité financière.

Pour autant, il n’est pas exclu qu’il y ait derrière certaines exclusions une part de vérité, et derrière certaines intolérances une part d’ignorance du côté de la science et de réalité clinique du côté de certains patients. Y a-t-il une hyperperméabilité intestinale ; quelle en serait l’origine ; n’y a-t-il pas une interaction avec une dysbiose, avec le passage de certaines protéines microbiennes ou alimentaires ? Autant de questions pour lesquelles les réponses sont trop fragmentaires.

Nos conclusions sont donc les suivantes :

  • les régimes amaigrissants sont le plus souvent en échec à long terme et doivent nous conduire à ne pas les prôner et nous inciter à mieux comprendre les causes du surpoids, mieux définir les objectifs, faire évoluer les moyens à mettre en œuvre ;
  • un grand nombre de régimes d’exclusion sont inutiles. Peu sont dangereux, mis à part le jeûne prolongé plus de 48 heures chez le sujet de plus de 65 ans ; plusieurs, notamment les régimes sans lait, sont nocifs. Certains rendent la vie alimentaire compliquée, c’est le cas du sans-gluten. La plupart nous empêchent de manger ensemble, s’opposant ainsi au partage ;
  • en s’attaquant successivement à la plupart des nutriments et des aliments, en généralisant les interdits, ces modes font croire à une nocivité voire à une toxicité de l’alimentation. Non seulement cela induit une confusion contre-productive, mais en outre ce type de discours et de pratiques est de l’antinutrition.

Une nutrition satisfaisante est en effet fondée sur la variété et la modération comme principes de base liés à notre omnivorisme et à une certaine sagesse. L’alimentation a une triple finalité : nourrir, réjouir et réunir, qui est souvent mise à mal dans ces régimes restrictifs et d’exclusion. Ainsi, ces modes s’opposent d’une certaine façon à notre humanité quand elles ne sont pas justifiées.

Déclaration d’intérêts

l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Vous venez de lire l’article Régimes à la mode de l’EMC Endocrinologie Nutrition

© 2016  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Toute référence à cet article doit porter la mention : J.-M. Lecerf. Régimes à la mode. EMC – Endocrinologie-Nutrition 2016;14(1):1-9 [Article 10-460-B-10].

 

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