Chirurgie de l’hallux valgus chez l’enfant

P. Souchet

L’hallux valgus juvénile et de l’adolescent est une déformation fréquente [1] (de 2 à 4 %). Comme chez l’adulte, l’HV est défi ni comme une déviation latérale du gros orteil et médiale de M1, avec l’apex de la déformation au niveau de la première articulation métatarsophalangienne (MTP1 ) [2, 3].
Plusieurs caractéristiques cliniques distinguent l’HV de l’enfant de celui de l’adulte. La dégénérescence arthrosique et une importante bursite sont rares. On retrouve moins de pronation et de subluxation des sésamoïdes [4-6]. La déformation est plus fréquente chez les filles que chez les garçons, jusqu’à 88 % de filles. La déformation est généralement bilatérale.
La prise en charge de l’HV après la fermeture de la physe proximale de M1 n’a pas de particularité par rapport à la prise en charge de l’adulte. Il n’existe aucun consensus sur le traitement chirurgical optimal.
Il nous semble plus important de développer l’HV de l’enfant et du nouveau-né pour ses caractéristiques pédiatriques et les pièges diagnostiques qu’il peut cacher.

Étiologies

L’HV juvénile est par définition retrouvé entre 6 et 10 ans (présence de cartilages de croissance), et celui de l’adolescence entre 10 et 18 ans (fermeture des cartilages de croissance). L’hérédité est un facteur important. Coughlin [7] a signalé des antécédents familiaux dans 72 % des cas. Pour 29 des 31 patients, il y avait une transmission maternelle. L’hyperlaxité du premier rayon est mise en cause [8] . Certains auteurs suggèrent que la présence d’un HV est un signe ou symptôme d’un syndrome plus grave [9] . Nous ne développerons pas les HV et pieds plats neurologiques de type paralysie cérébrale ou trisomie 21, car le diagnostic est évident et les résultats chirurgicaux aléatoires.
Les antécédents de metatarsus varus traité dans la première année ou de pied en Z (figure 20.1) devraient être retrouvés et semblent logiques, mais l’expérience clinique ne le montre pas.


Il est important de chercher certaines pathologies qui compliquent la prise en charge, comme la fibrodysplasie [10, 11] ou la maladie du tissu conjonctif type Marfan.
Enfin, l’HV peut être secondaire à une forme minime de malformation : hypoplasie de M1 (figure 20.2) ou, au contraire, hypoplasie des métatarsiens médians (forme minime de pied en fourche [figure 20.3 et figure 20.4] avec brachymétatarsie [figure 20.5]).

 

 

Par expérience, la plainte des adolescents est plus liée à l’apparition d’une déformation inesthétique et aux difficultés de chaussage élégant qu’à la douleur.

Examen clinique

L’examen clinique est identique à celui de l’adulte (cf. chapitre 4).
L’utilisation d’une analyse quantifiée de la marche est rarement utile. Le plus important est de préciser s’il s’agit bien d’un HV ou si la déformation siège dans l’articulation IP1 .

Radiologie

L’évaluation radiographique de l’HV est semblable à celle de l’adulte (cf. chapitre 5). L’important est de rechercher une brièveté anatomique de M1 témoin d’une hypoplasie congénitale, une malformation phalangienne type phalange delta, ou une hypertrophie de P1 responsable d’une hallomégalie (figure 20.6 et figure 20.7).

Traitement conservateur

L’utilisation d’orthèses plantaires a été proposée [12] , notamment en cas de pied plat associé. Aucune efficacité n’a été démontrée.

Le premier traitement chez l’enfant, tant que persiste le cartilage de croissance de la base de M1, est conservateur. Il s’agit d’adaptation des chaussures mais surtout d’utilisation d’attelles nocturnes en hypercorrection. Ces attelles resserrent la palette métatarsienne et maintiennent l’hallux en varus (figure 20.8 et figure 20.9).

Traitement chirurgical

La chirurgie pour corriger l’HV est considérée comme à visée antalgique et non esthétique, mais le discours et les motivations des jeunes patients sont souvent ambigus [13] .

La discussion est surtout entre chirurgie avant ou après la fin de croissance de la base de M1 .
Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées, en général comparables à celles utilisées chez l’adulte.
Le principal problème est le risque de perturbation de la croissance de M1. À la différence des métatarsiens longs dont la croissance est distale, M1 a une croissance proximale, comme une phalange. Les déformations de la tête de M1 sont liées à un remodelage épiphysaire, conséquence des contraintes mécaniques locorégionales.
Un excès de croissance par poussée vicariante (hypervascularisation réactionnelle) peut entraîner un hyperallongement de M1.
Plus grave serait une lésion de la virole périchondrale par un coup de rugine trop proximal, entraînant une épiphysiodèse, responsable d’une brièveté iatrogène de M1 si elle est totale et associée à une déviation axiale si elle est partielle.

Épiphysiodèse

La réalisation d’une hémi-épiphysiodèse latérale de M1 a été décrite par Davids [14] . L’objectif de l’hémi-épiphysiodèse est de permettre la correction progressive de la déviation de M1. Une réduction significative de l’HVA était observée dans plus de 65 % des 11 pieds, avec des résultats jugés globalement satisfaisants. Il n’y a pas d’étude du DMAA . Six études, dont la dernière en 1994, évaluent cette technique et sur peu de cas. Y a-t-il un intérêt à un tel traitement précoce connaissant la qualité des résultats des ostéotomies en fin de croissance ?

Interventions sur les parties molles type MacBride

Elles ont souvent été associées à un taux élevé de récidives et à des résultats médiocres [15] .

Ostéotomies métatarsiennes

Les techniques d’ostéotomies utilisées sont les mêmes que chez l’adulte : Mitchell, chevron distal, Scarf, TRADE, etc., selon les habitudes de chaque équipe [16-22] .
L’ostéotomie de M1 proximale [23, 24] , frontale, d’addition ou de soustraction selon les longueurs respectives de M1 et M2, fixée par deux broches en croix et suivie d’une immobilisation par botte plâtrée pour 6 semaines est typique de la culture pédiatrique. Elle est de plus en plus abandonnée en raison des contraintes et surtout de l’absence de correction du DMAA. Gicquel [25] a présenté les résultats de la technique percutanée sans ostéosynthèse chez des patients entre 8 et 15 ans. Il retrouve un apparent paradoxe avec des hypocorrections et une bonne satisfaction des patients. Harb [26] confirme par une méta-analyse les bons résultats du traitement chirurgical de l’HV de l’adolescent.

Arthrodèse de l’articulation MTP1

En raison du grand risque de récidive postostéotomie [7] , l’arthrodèse MTP1 est indiquée dans les troubles neurologiques comme la paralysie cérébrale [27] et les hyperlaxités pathologiques de type Marfan ou trisomie 21.

Arthrodèses CM1 selon la technique de Lapidus [28-32]

Elle a été proposée dans les syndromes d’hypermobilité de la colonne médiale (cf. chapitre 14).
Une autre intervention de Lapidus [33], l’ostéotomie de flexion plantaire de M1 associée à un transfert du LFH sur le col de M1 et du tibial antérieur sur le talus est proposé pour les hypermobilités de la colonne médiale, avec supination des métatarsiens fixée et dorsal bunion. Cette technique est utilisée avec succès dans les séquelles de pieds bots varus équin mais pas dans l’HV.

Ostéotomie métatarsienne double (Peterson) [34]

La double ostéotomie métatarsienne est une option pour obtenir une correction de l’HVA et une articulation MTP1 congruente. Elle n’a été publiée que par son auteur.

Traitement du pied plat associé

Seuls les valgus majeurs de l’arrière-pied sont potentiellement à corriger. Le traitement de choix est conservateur et associe une ostéotomie d’abaissement et translation médiale du calcanéus à un allongement percutané d’Achille.

Conclusion

L’HV juvénile et du jeune enfant (figure 20.10) est une déformation rare qui nécessite une recherche étiologique précise et complète. Son traitement doit d’abord être conservateur par attelles nocturnes et orthèses plantaires. Le traitement chirurgical des HV de l’enfant de moins de 10 ans (présence de cartilages de croissance), qu’il soit uni- ou polymalformatif, est moins bien codifié, rare et associé à de nombreux échecs. Lorsque le cartilage de croissance est fermé, le traitement chirurgical est comparable à celui de l’adulte avec de bons résultats à court terme. Il faut se méfier de la demande essentiellement esthétique de l’adolescent.

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Philippe Souchet , Hôpital Robert-Debré, 48 boulevard Sérurier, 75019 Paris ; Clinique Marcel-Sembat, 105 avenue Victor-Hugo, 92100 Boulogne-Billancourt.

Références

Vous venez de lire le chapitre 20 de l’ouvrage Hallux valgus

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Auteur(s): Barbara Piclet-Legré, Wilfrid Graff, AFCP

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