Intolérance au lactose et autres glucides

Le lactose est un glucide présent dans le lait et dans certains produits laitiers. Pour être absorbable, il doit être digéré par une lactase dont la performance diminue souvent à l’âge adulte. Il existe en effet un déclin physiologique de l’activité lactasique des entérocytes pouvant atteindre 90 %. Cette situation dite « primaire » est irréversible. Il n’existe pas de réinduction possible de l’activité lactasique par une augmentation progressive des quantités de lait ingérées. On considère qu’en France environ 20 % (dans le Nord) à 50 % (dans le Sud) des adultes ont une activité lactasique intestinale basse. Il en résulte une digestion incomplète du lactose.

Mécanisme

On distingue ainsi des sujets « lactase-persistants » qui conservent une activité lactasique voisine de celle d’un petit enfant et des sujets hypolactasiques. Chez 20 % de ces sujets malabsorbeurs, des signes d’intolérance apparaissent au seuil d’une consommation de 12 g de lactose en une prise (correspondant à 250 ml de lait). Ces mêmes sujets ne présentent pas davantage de signes d’intolérance pour une prise de 7 g de lactose que pour un placebo.

Diagnostic

Actuellement, le diagnostic d’intolérance au lactose est posé par excès, notamment chez des sujets présentant des troubles fonctionnels digestifs. L’exclusion totale du lactose n’est que rarement justifiée et la consommation de produits laitiers reste habituellement possible.

Une malabsorption secondaire du lactose peut apparaître au décours de pathologies aiguës ou chroniques ou après une résection intestinale anatomique ou fonctionnelle (radiothérapie, maladie coeliaque…).
Les signes d’intolérance sont d’autant plus marqués que la quantité de lactose ingérée est importante. Ils se manifestent par :
• des ballonnements ;
• un excès de gaz ;
• plus rarement, des douleurs abdominales et une diarrhée liquide.

Ces troubles traduisent la fermentation colique de la partie du lactose non digérée.
Le diagnostic de maldigestion du lactose n’est pas toujours facile en raison d’une interprétation subjective qui se révèle fausse dans la moitié des cas. Il peut se faire par soit :
• une épreuve d’éviction transitoire ;
• un test au lactose avec mesure de l’hydrogène expiré.

Prise en charge de l’intolérance au lactose

Chez un sujet dont l’intolérance au lactose est avérée et symptomatique, la première mesure consiste à réduire la charge en lactose en diminuant le lait ou en consommant du lait à teneur réduite en lactose. Il est aussi possible de consommer de la lactase sous forme de bactéries vivantes contenues dans le yaourt. Souvent, il suffit de supprimer la consommation de lait à jeun (petit déjeuner) et de privilégier la consommation de yaourts et d’autres laitages à la fin des repas car la diminution de la vitesse de vidange gastrique améliore la tolérance au lactose. Le lactose est mieux digéré quand il est ingéré avec des fibres alimentaires, du cacao ou au sein d’un repas.

Les rares situations nécessitant une exclusion complète du lactose (absence totale de lactase) relèvent non seulement d’une éviction des produits laitiers qui en contiennent mais aussi de nombreux aliments manufacturés qui pourraient en contenir : charcuterie, articles de boulangerie, potages, jus de fruits, céréales de petit déjeuner et médicaments (excipient).
L’étiquetage est imparfait car le lactose n’est mentionné légalement comme ingrédient que lorsqu’il excède une certaine quantité ; de plus, le lactose n’est pas toujours mentionné comme excipient des médicaments.
La consommation de produits laitiers permet de situer l’importance du déficit lactasique par les troubles qu’elle génère. Cette approche peut être souvent prise en défaut car la tolérance au lactose dépend pour une bonne part non seulement de la quantité de lactose ingérée mais aussi de l’environnement alimentaire (fibres), de la vidange gastrique et de facteurs personnels difficiles à appréhender.
L’intolérance au lactose secondaire est souvent plus sévère que l’intolérance acquise. L’exclusion totale du lactose est alors conseillée. L’application du régime est facilitée par l’existence de laits et yaourts délactosés, de fromages sans lactose et de produits de substitution à base de soja ou d’amande. L’apport calcique peut être assuré par des eaux riches en calcium et du fromage à pâte ferme ou par les laits délactosés dont la teneur en calcium reste inchangée.
L’apport de lactase synthétique sous forme de complément alimentaire en comprimés (absence d’AMM) est possible dans des situations d’exception où le consommateur n’a pas la maîtrise de son choix alimentaire (repas festif, restauration).
La fiche diététique 25.1 propose une synthèse de l’alimentation en cas d’intolérance au lactose.

Fiche diététique 25.1

Alimentation en cas d’intolérance au lactose

– Principes généraux

L’intolérance au lactose est la conséquence de l’insuffisance de l’activité enzymatique de la lactase nécessaire à l’absorption du lactose contenu dans le lait et les produits laitiers. L’insuffisance en lactase est extrêmement fréquente, mais elle ne relève d’un traitement diététique que si elle est symptomatique ce qui est beaucoup moins fréquent.
Le degré d’éviction du lactose alimentaire doit être adapté au niveau d’activité résiduelle de la lactase. Dans les formes secondaires, l’éviction doit être généralement plus rigoureuse que dans les formes acquises à l’âge adulte.
Un régime d’éviction du lactose ne devrait être débuté qu’après un diagnostic de certitude. Les autodiagnostics se révèlent souvent faux en raison d’une confusion avec des troubles fonctionnels intestinaux.
La tolérance au lactose est facilitée en évitant la consommation de lait dans un estomac vide (petit déjeuner). Mieux vaut consommer le lait au milieu d’un repas mixte riche en fibres pour ralentir la vidange gastrique.
Il est recommandé de tester la tolérance du lait en consommant des petites doses progressivement croissantes, si possible lors d’un repas mixte, jusqu’à l’apparition de symptômes évocateurs avant d’appliquer une éviction totale des produits contenant du lactose. L’éviction totale du lactose est difficile car de nombreux aliments manufacturés d’apparence non lactée peuvent en contenir. Il faut se faire « chasseur de lactose » en lisant bien les étiquettes.
La diminution des apports en lactose et a fortiori l’éviction du lactose ne doivent pas se faire au détriment de l’équilibre alimentaire. Il faut veiller à satisfaire les besoins calciques en choisissant des eaux calciques.

– Choix des aliments

– Intolérance au lactose acquise commune

Il persiste une certaine activité lactasique et on estime que les sujets qui en sont atteints conservent une tolérance résiduelle au lactose. La capacité de digestion du lactose est d’au moins 7 g de lactose par prise, soit 150 ml de lait, ce qui peut se décliner en pratique par une éviction limitée aux produits laitiers les plus riches en lactose (cf. tableau ci-après). La plupart des sujets dits intolérants au lactose peuvent consommer une petite quantité de lait, de yaourt, de fromage frais ou d’entremets lactés lors d’un repas mixte.

 

– Intolérance complète au lactose (souvent secondaire)

L’éviction des produits laitiers et des produits contenant du lactose est plus rigoureuse (lait et produits laitiers, lactosérum). La liste des aliments autorisés se restreint et le maintien de l’équilibre alimentaire ne peut se faire qu’au moyen de produits de substitution : laits délactosés, eaux riches en calcium, etc. (cf. tableau ci-après).
Certains produits manufacturés contiennent du lactose dont la présence peut ne pas être mentionnée sur l’étiquette : charcuterie, pâtisserie, viennoiserie, certaines boissons sucrées. Le lactose est un excipient médicamenteux d’utilisation courante.
Les produits dits de substitution du lait ne sont pas du lait (« lait » de soja ou « lait » d’amande) et leur apport calcique est minime. Les laits délactosés conservent toutes les caractéristiques du lait.
En pratique, les fromages à pâte ferme affinés ne contiennent que des traces de lactose.

Aliments à évincer en cas d’intolérance au lactose, selon la sévérité de l’insuffisance en lactase

Repas types en cas d’insuffisance relative en lactase (intolérance partielle au lactose)

– Intolérance aux autres glucides

L’absorption incomplète et très variable de certains glucides peut être à l’origine d’un inconfort digestif traduisant la fermentation colique et le pouvoir osmotique des glucides résiduels. L’acronyme FODMAPs ( fermentescibles, oligosaccharides, dissacharides, monosaccharides and polyols ) regroupe le fructose, les fructanes (fructo-oligosaccharides), le lactose, le sorbitol, le xylitol, l’érythritol, le maltitol et l’isomalt. Certains de ces glucides comme le fructose ou les fructanes (homopolymères de fructose) sont naturellement présents dans les fruits ou le miel. La plupart des autres sont utilisés dans l’alimentation industrielle pour leurs propriétés sucrantes ou texturantes. Ils sont souvent utilisés comme édulcorants de masse ou de charge pour se substituer au sucre dans les produits destinés aux aliments dits « sans sucre » (chocolat, confiserie, pâtisserie).
La symptomatologie digestive de l’intolérance aux FODMAPs est comparable à celle de l’intolérance au lactose dont elle partage les mécanismes. Il existe parfois une intolérance croisée avec le lactose. Les symptômes sont surtout fonction de la dose consommée, mais le seuil de tolérance est individuel et dépend de l’environnement alimentaire et de facteurs de susceptibilités individuels.
Le traitement est diététique et consiste à diminuer la charge alimentaire en FODMAPs en instituant un régime pauvre en fructose et en écartant les aliments dont l’étiquetage mentionne la présence de FODMAPs (cf. tableau ci-après). Les boissons sucrées à type de soda sont souvent sucrées par du sirop de glucose enrichi en fructose (HFCS à 45 ou 55 %). Elles sont à écarter par principe. Les aliments contenant du fructose sont mieux tolérés au cours d’un repas mixte et lorsqu’ils sont consommés en petites portions réparties.

Principaux pourvoyeurs en fructose , fructane et sorbitol en g/100 g

Jean-Louis Schlienger : Professeur émérite des universités Faculté de médecine Université de Strasbourg

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