La télémédecine : une application de choix pour la dermatologie

La télémédecine a connu un essor ces 20 dernières années, aidée par le développement rapide des techniques d’information et de communication. L’importance de l’examen visuel en dermatologie en fait une application de choix. Elle obéit à des nouvelles règles d’exercice professionnel qui ont été légalisées et définies juridiquement en 2009 par la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire et son décret d’octobre 2010. Cette nouvelle façon de travailler tente de répondre aux contraintes médicales démographiques actuelles et permet de prendre en charge des patients âgés, peu mobiles et n’ayant pas accès facilement à la médecine spécialisée comme en milieu carcéral. Bien que prometteuse, elle comporte actuellement de nombreuses contraintes techniques, médico-légales et financières, auxquelles tente de répondre la Direction générale de l’offre de soins par la mise en place de projets pilotes. De nombreuses études ont déjà été réalisées, avec des résultats globalement encourageants, bien que variables et incomplets (études de concordance avec consultations classiques, réductions des délais de consultation, des coûts, suivi des pathologies chroniques, satisfaction des intervenants, etc.). Cet article rapporte les avancées dans ce domaine en 2015 : le cadre réglementaire, les stratégies et techniques disponibles, les différentes applications en dermatologie, les difficultés et obstacles, ainsi que les avantages et limites de ce nouveau mode d’exercice

Mots-clés : Télédermatologie, Cadre juridique, Techniques d’information et de communication, Téléexpertise, Téléconsultation

Plan

Introduction

Cadre réglementaire et mise en place de la télémédecine

Télémédecine en dermatologie

Stratégie et techniques

Domaines d’application

Populations-cibles

Avantages

Difficultés et obstacles

Conclusion

Introduction

La télédermatologie définit l’exercice de la dermatologie à distance, aidé des nouvelles techniques d’information et de communication (TIC). Compte tenu de l’importance de l’examen visuel, la dermatologie est une spécialité particulièrement adaptée à la télémédecine. Son essor aux cours de ces 20 dernières années a été facilité par l’avènement du numérique et la transmission rapide des données par internet. La dermoscopie est particulièrement utile dans ce domaine en facilitant la transmission et la précision des images1. La télédermatologie tente de pallier la diminution globale du nombre de dermatologues et l’allongement des délais de consultation. La France compte actuellement 3000 dermatologues, avec des taux variant d’un dermatologue pour 20 000 patients en zone urbaine à un dermatologue pour 400000 patients dans les zones les plus reculées. On estime qu’en 2030 le nombre de dermatologues en exercice aura diminué de 30 % 1. Ces difficultés de permanence de soins se conjuguent avec une forte demande de consultations, notamment par l’incidence croissante de pathologies inflammatoires ou tumorales telles que les mélanomes, avec un risque de perte de chance en cas de prise en charge retardée2.

D’autre part, l’allongement de l’espérance de vie des pays développés s’accompagne d’une augmentation du nombre de pathologies liées au vieillissement comme les ulcères, les carcinomes cutanés, nécessitant un suivi régulier chez des patients peu mobilisables3. Par des contraintes géographiques, d’autres populations sont des cibles particulières de la télédermatologie : les militaires en mission, les populations vivant en zone rurale, les pays émergents où la densité de dermatologues est faible4.

Il est également à souligner l’intérêt croissant des patients pour leur santé, comme en témoignent les milliers d’applications médicales disponibles sur smartphones dont environ 230 consacrées à la dermatologie (conseils de protection contre les ultraviolets, télédiagnostic en ligne, etc.)[5, 6].

Cadre réglementaire et mise en place de la télémédecine

Si les premières expériences de télémédecine datent du début du siècle, la définition d’un cadre médico-juridique a longtemps fait défaut. La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie propose une première définition de la télémédecine : « la télémédecine permet, entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l’acte médical » 7. L’entrée en vigueur de la télémédecine n’a pu être officielle qu’en 2009 par la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire (HPST) et son décret d’application de 2010. Ils précisent les différents actes relatifs à la télémédecine, à savoir la téléconsultation (consultation à distance), la téléexpertise (avis spécialisé sollicitant un ou plusieurs confrères), la télésurveillance (surveillance d’un paramètre médical), la téléassistance d’un acte médical et la régulation ou réponse médicale dans le cadre du centre 15 (Figure 1 ) (Tableau 1 ). Les conditions de mise en œuvre de la télémédecine doivent respecter les règles déontologiques relatives à l’exercice médical : nécessité d’un consentement libre et éclairé du patient, authentification des professionnels de santé, identification du patient, accès sécurisé au dossier médical du patient et mise à jour à l’issue de l’acte de télémédecine. Les programmes et les contrats qui organisent la télémédecine doivent tenir compte des spécificités du territoire, les professionnels de santé acteurs en télémédecine doivent être formés à l’utilisation des outils à disposition  [1, 8].

Figure 1 Cliquez pour agrandir

Figure 1. Schématisation des interactions entre les différents acteurs intervenant au cours des trois principaux actes de télémédecine 49. IDE : infirmière diplômée d’État.

Tableau 1 – Modalités de réalisation des actes de télémédecine  Cliquez pour agrandir

Après avoir défini ce cadre réglementaire, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) a mis en place en mars 2011 un comité de pilotage national de la télémédecine, avec l’appui de l’Agence des systèmes d’information partagés de santé et de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé médico-sociaux, et a fixé cinq domaines prioritaires : la permanence des soins en imagerie, la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral, la santé des personnes en milieu carcéral, la prise en charge des maladies chroniques et les soins en structure médico-sociale ou hospitalisation à domicile 9. Ce comité a également pour mission la rédaction de guides méthodologiques à l’usage des agences régionales de santé (ARS), notamment pour l’élaboration de leur programme régional de télémédecine, et pour la contractualisation et le conventionnement de l’activité de télémédecine [10, 11].

Ainsi, au terme d’un premier bilan réalisé en 2013, la DGOS a sélectionné huit projets pilotes en place pour quatre ans, afin de favoriser le développement de la télémédecine en dehors de l’hôpital, avec pour la dermatologie la téléexpertise en secteur ambulatoire, ainsi que la téléexpertise et téléconsultation dans le secteur médico-social. Une évaluation par la Haute Autorité de la santé en vue d’une généralisation est prévue au terme de ces expérimentations (premier rapport attendu pour le 30/09/2016) 12.

Point fort

  • La loi HPST et son décret introduisent la notion de télémédecine en France en 2009.
  • La dermatologie est particulièrement adaptée à la télémédecine.
  • Deux modes d’exercice sont prépondérants : la téléconsultation et la téléexpertise.
  • Il s’agit d’une technique globalement pertinente bien que variable en fonction des études et du critère utilisé : concordance satisfaisante comparée aux consultations classiques ; réduction significative du délai et du nombre de consultations ; satisfaction globale des intervenants et des patients.

Télémédecine en dermatologie

Stratégie et techniques

Deux modes d’exercice prépondérants sont définis par l’Association américaine de télémédecine : la téléexpertise, ou store and forward (SF) et la téléconsultation ou live teledermatology  13.

La téléexpertise nécessite la prise de photographies envoyées sur un serveur médical par le patient lui-même, un médecin généraliste (télédermatologie secondaire) ou par un autre dermatologue (télédermatologie tertiaire), et interprétées en différé par un dermatologue libéral ou hospitalier qui établit alors un diagnostic (Figure 2). Sa facilité de mise en place en fait l’outil le plus utilisé. Il s’est largement développé dans le monde ces 15 dernières années compte tenu de la généralisation des messageries électroniques. En France, les expériences ont été limitées par les recommandations de la Commission nationale de l’informatique et des libertés qui exige un niveau de sécurité optimal du serveur utilisé 14.

Figure 2 Schématisation d’un système de téléexpertise 9. 1. Sujet ; 2. caméra CCD couleur et éclairage ; 3. dispositif de commande de caméra ; 4. fenêtre d’information du patient et de l’image ; 5. lésion étudiée ; 6. peau environnante ; 7. micro-ordinateur et moniteur couleur ; 8. pointeur de la souris ; 9. modem téléphonique ; 10. site distant de soins primaires ; 11. centre dermatologique ; 12. lignes téléphoniques longue distance. Cliquez pour agrandir

Elle s’est également largement développée au sein de réunions de concertations pluridisciplinaires en oncologie dermatologique ou au sein d’associations de maladies rares (mastocytoses, neurofibromatoses, etc.) permettant de confronter l’avis de plusieurs spécialistes (télédermatologie tertiaire).

La téléconsultation utilise un système de vidéoconférence où le médecin généraliste, le patient et le ou les spécialistes interagissent en temps réel, ce qui permet d’obtenir une histoire clinique avec les mêmes précisions qu’une véritable consultation en face-à-face. En France, pendant de nombreuses années, les performances limitées du réseau, le coût ainsi que la complexité des équipements ont limité les expériences, mais l’amélioration du réseau haut débit depuis le début des années 2000 a permis la généralisation de ce système15.

En pratique, ces deux modes de prise en charge (téléconsultation et téléexpertise) sont souvent complémentaires, bien que s’opposant point par point (Tableau 2).

Tableau 2 – Comparaison de la téléconsultation et de la téléexpertise  [50]. Cliquez pour agrandir

La téléassistance est également utile en dermatologie (aide au décapage des plaies, à la pose de bandes de compression ou à la réalisation d’une biopsie au punch).

Domaines d’application

La télédermatologie s’applique à de nombreux domaines de la dermatologie.

Prise en charge de lésions pigmentées

Quelques analyses ont déjà été réalisées comparant les performances d’une consultation traditionnelle par rapport à la télédermatologie de type SF ; globalement, la concordance interobservateurs et intraobservateurs est bonne par rapport à une consultation classique ; la télédermatologie semble un peu moins performante qu’une consultation en face-à-face, mais les décisions sont globalement similaires [2, 13]. À noter dans une étude américaine portant sur 542 patients que sept mélanomes sur 36 étaient mal identifiés en SF, ce qui incite à la prudence 16. Il s’agit donc plus d’un outil de triage des lésions en amont d’une consultation spécialisée [17, 18]. Concernant la télédermoscopie, elle semble particulièrement adaptée pour le diagnostic des lésions pigmentées en SF, avec une sensibilité allant jusqu’à 90 %, à condition que les observateurs soient entraînés [19, 20].

Suivi de dermatoses chroniques et troubles trophiques

La télédermatologie est actuellement beaucoup utilisée dans le suivi de maladies chroniques, nécessitant un ajustement thérapeutique, comme l’eczéma ou le psoriasis. Une expérience autrichienne a testé la faisabilité d’une télésurveillance par smartphones pour des patients atteints de psoriasis sous biothérapie ; dans 95 % des cas, le calcul du psoriasis area severity index était réalisable à partir des photographies prises par les patients, avec un taux de concordance acceptable par rapport à une consultation en face-à-face. Il était également possible de recueillir les effets indésirables ainsi que les paramètres biologiques utiles au suivi 21. La prise en charge des plaies chroniques a également concerné de nombreux projets ; par exemple, en Basse-Normandie et Languedoc Roussillon, le réseau TELAP, en place depuis février 2011, combine un système de téléexpertise et téléconsultation à l’aide de tablettes numériques, permettant des échanges vocaux et la transmission de photographies, afin de permettre le diagnostic et le suivi de plaies au domicile (Figure 3, Figure 4 ) 22. Les résultats préliminaires montrent une amélioration significative de la cicatrisation des plaies et une diminution des dépenses en pansements par la réduction de leur rythme ; dans la littérature, plusieurs études de faisabilité ont déjà été menées sur des ulcères de jambe et ont montré un taux de concordance excellent, entre 76 et 98 %, ainsi qu’une diminution nette de plus de 50 % de consultations classiques au domicile [23, 24].

 

Figure 3.  Infirmière experte du centre TELAP au cours d’une téléexpertise de plaie 51.

Figure 4. Prise d’une photographie d’une plaie à l’aide d’une tablette numérique par une infirmière au domicile (réseau DOMOPLAIES) 51.

Éruptions cutanées de l’enfant

La télédermatologie semble très intéressante dans ce domaine où l’hypothèse du dermatologue est souvent différente de celle du pédiatre. L’économie de consultations est nette dans ce domaine, avec des taux de concordance élevés entre dermatologues, et un pourcentage de consultations spécialisées évitées de l’ordre de 94 %. Concernant les traitements, on note une surutilisation injustifiée des antifongiques et des antibiotiques systémiques par les pédiatres, qui n’utilisent que très peu les dermocortocoïdes 25.

Populations-cibles

Certaines populations sont une cible particulière en télédermatologie.

Personnes âgées

Plusieurs expériences françaises de téléconsultation et de téléexpertise au sein d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ont été menées (CHU Limoges, Bordeaux) ; les résultats étaient très intéressants en termes de réduction de déplacements, avec une consultation spécialisée évitée dans 30 % des cas et une hospitalisation évitée dans plus de 45 % des cas 26. À citer également le réseau français Télégéria, lancé en 2006 et qui relie le Centre européen Georges-Pompidou à des établissements gériatriques. Ce réseau de télémédecine dispense à distance des actes de téléconsultation, téléexpertise et téléassistance destinés aux personnes âgées, fragiles et polypathologiques, avec comme exemple l’observation d’escarres en dermatologie. Ce dispositif a permis en outre la création d’un nouveau métier, celui d’assistante de télémédecine. Celle-ci assure, au sein de chacun des établissements en liaison, la maîtrise de la technologie, une médiation éventuelle, la préparation des dossiers et l’organisation des sessions 27.

Milieu carcéral

La télédermatologie intéresse également le milieu carcéral ; ainsi, une dizaine d’unités de consultation et de soins ambulatoires sur les 186 établies en France disposent d’un système de télémédecine 28.

Les médecins de la prison sont préalablement formés à la prise de photos des lésions cutanées et à la biopsie. Des traitements incluant des soins d’hygiène y sont dispensés. Ce service est globalement bien accepté par les détenus, alors qu’une consultation classique est refusée dans 10 à 20 % des cas. L’impact financier de ces expériences en milieu carcéral n’a pas été précisément évalué, mais l’extraction d’un prisonnier, en sus du risque d’évasion, mobilise à chaque fois une dizaine de policiers pour un coût de 700 euros par consultation27.

Populations isolées, pays émergents

La télédermatologie s’est développée dans des zones à moindre densité dermatologique comme les DOM-TOM [29, 30], l’Australie 31, le Canada 32, et dans des pays émergents comme l’Afrique du Sud ; le Africa Teledermatology Project , créé en 2009, relie différents hôpitaux d’Afrique sub-saharienne à des services de dermatologie en Europe, aux États-Unis et en Australie. Plus de 140 cas et 320 images cliniques ont été présentés ; 65 % avaient un rapport avec une infection par le virus de l’immunodéficience humaine. Les premiers résultats sont encourageants, avec un haut niveau de satisfaction du personnel médical local. Le site permet également un téléenseignement et un forum de discussion 33.

Avantages

Réduction des délais et du nombre de consultations

Les études concernant les délais de consultation montrent globalement une réduction significative de ces délais de consultation par rapport à une consultation traditionnelle [18, 34, 35, 36]. En Ontario, une étude sur un système utilisant la vidéoconférence a montré une réduction du temps d’attente pour une consultation de 95 jours à 30 jours, alors qu’une autre étude américaine retrouve un délai de 41 jours versus 127 jours 34. Par ailleurs, un autre travail souligne que l’amélioration du délai diagnostique n’est pas forcément parallèle à l’amélioration du délai de mise en place du traitement, avec par exemple un gain de trois semaines seulement sur la chirurgie quand celle-ci est nécessaire malgré un diagnostic initial plus rapide 4.

L’économie de consultations est appréciée de façon très variée, pouvant aller de 20 à 60 % en fonction des études [17, 32].

Réduction des coûts

Le bilan concernant la réduction des coûts est très mitigé, et la comparaison des études difficile compte tenu du manque de standardisation des réseaux 37. Un système de téléconsultation dermatologique néerlandais a montré au terme de 45 000 consultations une maîtrise des coûts importante, de l’ordre de 43 % à court terme et 50 % à long terme, notamment grâce à l’effet d’apprentissage procuré aux médecins généralistes 38. Une autre étude britannique randomisée a comparé un système de téléconsultation par visioconférence et une consultation classique dans quatre centres de santé (deux urbains et deux ruraux), et au sein de deux hôpitaux régionaux ; le coût net de la consultation était de 165 euros par patient en télédermatologie contre 60 euros pour une consultation classique, en tenant compte du prix du matériel, du temps de consultation et le coût de transport par patient. Cependant, l’analyse de sensibilité a montré que si la distance du domicile du patient au centre était supérieure à 78 km, les coûts des deux méthodes devenaient équivalents 39. De plus, l’appréciation des coûts dans les diverses études ne tient pas compte de la formation continue des médecins généralistes que constituent les téléconsultations, comme souligné dans une étude de satisfaction des acteurs britanniques38.

Difficultés et obstacles

Difficultés techniques

Un certain nombre de conditions techniques font obstacle à une pertinence diagnostique optimale, notamment pour la technique du SF, où celle-ci est très variable en fonction de l’affection en cause, du fait de la perte de l’aspect tridimensionnel de la consultation et l’impossibilité de communiquer directement avec le malade. Cette méthode implique également la prise de photos de bonne qualité, si possible standardisées, associée à un résumé clinique exhaustif. En effet, selon certaines études, le pourcentage de photographies non utilisables peut atteindre 20 %. De même, l’examen du tégument n’est que partiel, sans possibilité de palper les lésions, y compris pour la visioconférence. Ainsi, les études de concordance diagnostique entre une consultation en face-à-face et les différentes modalités de télédermatologie montrent des résultats très variés, pouvant aller de 40 à 90 % ; ces divergences sont dues aux différences méthodologiques des études et le type d’affections cutanées utilisées comme critères (lésions « tout venant » ou tumorales) 40. Une méta-analyse portant sur 78 études a montré que dans deux tiers des cas, la pertinence diagnostique était meilleure lors d’une consultation classique 13.

Globalement, la concordance est améliorée par la présence d’une histoire clinique associée aux documents visuels et semble meilleure bien que non significative pour la vidéoconférence [25, 41, 42, 43, 44]. Concernant la télédermoscopie, elle apparaît inférieure en termes de pertinence clinique comparée à la dermoscopie classique, dans le cas de lésions pigmentées 13.

Enfin, certaines zones rurales ne bénéficient pas du réseau wifi, ce qui pose des problèmes de connexion avec les tablettes.

Difficultés financières

Bien que bénéficiant d’un financement initial par les ARS, il n’existe actuellement aucune visibilité à long terme quant au financement pérenne d’un projet de télémédecine. Par ailleurs, les actes ne sont pour le moment pas valorisés 45. Ce problème provient de l’absence de standardisation des réseaux et de modèle médico-économique validé, chaque projet répondant à une situation spécifique. De plus, l’implication de plusieurs professionnels de santé lors d’un même acte rend les bases de tarification difficiles à établir 9.

Ces difficultés de financement favorisent une « télédermatologie clandestine », à savoir les demandes d’avis adressés par les médecins généralistes à leurs confrères hospitaliers ou libéraux, par messagerie électronique ou smartphones. Une étude sur deux mois dans trois régions de France a recensé 287 avis parmi 30 praticiens, le temps médical humain cumulé étant estimé à 29 heures 46.

Difficultés conceptuelles

Bien que séduisante, cette nouvelle approche ne fait pas l’unanimité. En ce qui concerne les médecins généralistes prenant et transmettant les photos, une étude anglaise a montré un taux de non-satisfaits de 47 % contre 21 % de satisfaits, principalement dû au manque de confiance dans la technique et au refus du changement des habitudes. L’avis des patients est également variable en fonction des études ; cette démarche est parfois vécue comme anxiogène en raison là encore du manque de confiance dans la technique, des incertitudes diagnostiques potentielles, du côté « déshumanisé » par rapport à une consultation « face-à-face »  [47, 48].

Conclusion

De très nombreuses expériences existent dans le domaine de la télédermatologie en France et dans le monde. Globalement se dégage un double intérêt : dépistage et débrouillage de pathologies simples évitant de déplacer un malade, et conseils de suivi de pathologies chroniques bien diagnostiquées. Les outils techniques doivent être simples et maniables : tablette ou smartphone qui ont l’avantage de la légèreté et de la maniabilité. La télédermatologie est plus simple à réaliser dans des structures équipées (EHPAD, prisons, pôles de santé ambulatoires) qu’au domicile du patient en raison des problèmes de réseaux (3G ou 4G, wifi). Il est essentiel de respecter les règles qui assurent une confidentialité des données personnelles des patients. Les TIC doivent rester au service de la médecine et des malades, et le diagnostic que l’on fait à distance nécessite une bonne expérience clinique.

En 2016, la télédermatologie s’effectue dans le cadre de projets de recherche, autofinancés ou bénéficiant de subventions des collectivités, et de projets pilotes sélectionnés par la DGOS, en vue d’une généralisation prévue pour fin 2016. Les secteurs concernés sont divers : prise en charge de plaies chroniques, dépistage de lésions tumorales, avis pédiatriques, et tendent à pallier les distances géographiques ou contraintes de déplacement (personnes âgées, population carcérale). Les premières analyses quant aux projets en place font état d’un bilan globalement positif, bien que très divergentes, avec une concordance acceptable en termes de diagnostic et de décisions thérapeutiques par rapport avec un examen standard, une satisfaction variable des patients et des professionnels de santé, mais un bilan coût-bénéfices mitigé. Dans un avenir proche, le coût des techniques et logiciels métiers devrait baisser, mais le modèle organisationnel standard selon les pathologies et les spécialités est l’élément essentiel qui doit être élaboré par les médecins. Le monde industriel et celui de la santé ne font que débuter un partenariat qui va se prolonger afin de mettre réellement la technique au service de la santé et réfléchir à de nouvelles façons de travailler permettant de préserver la qualité et l’accès aux soins.

Points essentiels

  • Compte tenu de l’importance de l’examen visuel, la dermatologie est la spécialité la plus représentée en télémédecine.
  • En 2009, la loi HPST et son décret ont permis une assise juridique en vue de son développement.
  • La démographie dermatologique actuelle et le vieillissement de la population motivent son développement.
  • Deux modèles coexistent : le store and forward ou téléexpertise, et la live teledermatology ou téléconsultation.
  • Les projets actuels permettent la prise en charge des pathologies chroniques et troubles trophiques, le triage et l’aiguillage des lésions pigmentées, aidé ou non de la télédermoscopie, le diagnostic rapide des éruptions de l’enfant, et concernent également les populations isolées (milieu rural, carcéral, zones insulaires).

Déclaration d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Les auteurs

A. Tesnière a : Assistante spécialiste régionale CHIC Alençon-Mamers, J.-P. Blanchère b : Directeur réseau TELAP, A. Dompmartin a *, MD-PhD

a Service de chirurgie maxillo-faciale et dermatologie, EA 4562, Laboratoire MILPAT, CHU Caen, avenue de la Côte de Nacre, 14000 Caen, France

b Réseau TELAP, CHU Caen, 6, rue de la Girafe, 14000 Caen, France

*Auteur correspondant.

Pour en savoir plus

La télédermatologie, un modèle d’essor pour la télémédecine. http://h-4-d.com/wp-content/uploads/2014/05/ARTICLE-CONCOURS_MEDICAL.pdf.

© 2015  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Toute référence à cet article doit porter la mention : A. Tesnière, J.-P. Blanchère, A. Dompmartin. Télédermatologie. EMC – Dermatologie 2015;11(1):1-7 [Article 98-115-A-10].

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Auteur(s): A. Tesnière, J.-P. Blanchère, A. Dompmartin

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