Algorithme simplifié SFAR/SFC d’évaluation et de stratification du risque

Résumé

Les recommandations formalisées d’experts SFAR/SFC proposent un algorithme d’évaluation et de stratification du risque cardiaque chez le patient coronarien adressé pour une chirurgie non cardiaque adapté au système de soins français. Cet algorithme simplifié comporte, d’une part, l’estimation du risque lié au patient à l’aide du score de Lee clinique à cinq items, de la mesure de la réserve fonctionnelle cardiaque en équivalents métaboliques et de l’évaluation de la stabilité de la cardiopathie sous-jacente, et d’autre part, l’estimation du risque lié à la chirurgie. Il évite le recours aux explorations fonctionnelles cardiaques pour la grande majorité des patients moyennant l’optimisation du traitement médical préopératoire.

Mots clés : Coronaropathie, Stratification du risque, Score de Lee, Réserve fonctionnelle cardiaque

Jean-Luc Fellahi 1,2, Rémi Schweizer 1,2
 
Auteurs
1 Hôpital cardiologique et pneumologique Louis-Pradel, hospices civils de Lyon, service d’anesthésie-réanimation, 59, boulevard Pinel, 69394 Lyon cedex, France 2 Université Claude-Bernard Lyon 1, faculté de médecine Lyon Est, 8, avenue Rockefeller, 69008 Lyon, France
Jean-Luc Fellahi, Hôpital cardiologique et pneumologique Louis-Pradel, hospices civils de Lyon, service d’anesthésie-réanimation, 59, boulevard Pinel, 69394 Lyon cedex, France.

Summary

SFAR/SFC guidelines are well-adapted for preoperative cardiac risk stratification in non-cardiac surgery. The simplified algorithm includes on the one hand the patient-related risk by means of the Revised Cardiac Risk Index and the estimation of both stability of chronic heart disease and functional myocardial capacity, and on the other hand the type of surgery-related risk. Most cardiac patients can undergo surgery without any additional functional tests pending optimization of preoperative chronic cardiac medication. Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Ischemic heart disease, Risk stratification, Revised Cardiac Risk Index, Myocardial functional capacity

Introduction

Le patient coronarien adressé pour une chirurgie non cardiaque représente un authentique défi pour l’anesthésiste-réanimateur. La survenue de complications cardiaques périopératoires est fréquente et responsable d’une augmentation bien connue de la morbimortalité, de la durée de séjour à l’hôpital et des coûts liés aux soins. L’hyperadrénergie, l’inflammation aiguë et le stress oxydatif périopératoires sont à l’origine du dommage myocardique observé chez le patient présentant au départ une fragilité myocardique. Le coronarien appartient à ce groupe à risque cardiaque, au même titre que l’insuffisant cardiaque ou le patient porteur d’une myocardiopathie hypertrophique.

La survenue d’un dommage myocardique se traduit essentiellement par une élévation postopératoire de la troponine plasmatique et constitue à lui seul un facteur de risque indépendant et fort de mortalité hospitalière à 30jours [1 ]. L’association de signes cliniques, électriques, échographiques et/ou angiographiques définit l’infarctus du myocarde postopératoire (IDMPO) et signifie un degré de gravité supplémentaire. Ces IDMPO sont le plus souvent de type 2 dans la troisième classification universelle des infarctus et résultent d’un déséquilibre prolongé de la balance énergétique du myocarde [2 ]. Plus rarement, l’IDMPO sera la conséquence de la thrombose d’une artère coronaire épicardiaque (infarctus de type 1). La prévention du dommage myocardique postopératoire commence dès la consultation d’anesthésie par une évaluation précise du patient à risque cardiaque, permettant la stratification du risque et la mise en place d’une stratégie optimale de prise en charge périopératoire.

Les recommandations des sociétés savantes

Les recommandations nord-américaines ont été régulièrement actualisées au cours des dix dernières années. Elles demeurent néanmoins assez complexes à mettre en œuvre et, élaborées par des cardiologues pour des cardiologues (il n’y a pas de consultation d’anesthésie obligatoire aux États-Unis), elles ne répondent pas forcément aux besoins de notre système de soins français où l’anesthésiste-réanimateur évalue lui-même le patient lors de la consultation d’anesthésie préopératoire. Les recommandations européennes, également réactualisées récemment, ont souffert de l’influence des travaux du professeur Don Poldermans et en particulier des études DECREASE, toutes finalement rétractées pour fraude scientifique. Le retrait de ces études importantes a vidé les recommandations européennes d’une partie de leur substance et complique indiscutablement leur utilisation en routine. Les recommandations formalisées d’experts françaises [3 ] présentent plusieurs avantages indéniables :
• elles tiennent compte des spécificités du système de soins français ;
• elles ont été établies conjointement par la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) et la Société française de cardiologie (SFC) et représentent de facto un consensus entre les deux disciplines ;
• elles proposent un algorithme simplifié de stratification du risque facile à mettre en œuvre lors de la consultation d’anesthésie (Figure 1). Cet algorithme limite considérablement le recours aux explorations fonctionnelles, favorisant une évaluation clinique simple et encourageant l’optimisation préopératoire du traitement médical du patient. Leur diffusion au sein des consultations d’anesthésie et des cabinets de cardiologie doit être la plus large possible. Pourtant, elles sont encore insuffisamment connues et peu appliquées en routine [4].

Développer l’algorithme simplifié SFAR/SFC

L’algorithme repose sur une double approche mesurant, d’une part, le risque lié au patient, et d’autre part, le risque lié à la chirurgie non cardiaque.

Risque lié au patient

Il se mesure aisément par la quantification des antécédents personnels du patient. On recommande actuellement l’utilisation du score de Lee, validé depuis 1999 en chirurgie non cardiaque [5 ]. Le score de Lee clinique à 5 items (un point par item) doit être préféré au score de Lee classique à 6 items intégrant le risque lié à la chirurgie. Le Tableau I résume les éléments d’anamnèse constituant le score de Lee. L’enquête nationale RICARDO réalisée à partir d’un échantillon représentatif de 1250 anesthésistes-réanimateurs français et publiée en 2013 a montré que 16 % seulement des praticiens reconnaissaient utiliser en routine le score de Lee au moment de la consultation d’anesthésie pour la quantification du risque cardiaque [6 ]. Il est probable malgré tout que ce résultat quelque peu décevant se soit amélioré depuis l’enquête. Il faut ajouter au score de Lee l’évaluation de la capacité du patient à faire un effort, reflet de sa réserve fonctionnelle cardiaque. Cette réserve fonctionnelle est quantifiée en équivalents métaboliques (METs) et se mesure très facilement par le biais d’une à deux questions relatives aux activités de la vie courante. On considère en pratique une valeur seuil de 4 METs pour discriminer les patients à risque cardiaque. Cette valeur correspond environ à une VO2 max de 14mL/kg/min (Tableau II).

Risque lié à la chirurgie

Les principales interventions chirurgicales ont été classées en risque faible, intermédiaire ou élevé selon la prévalence observée des complications cardiaques postopératoires : inférieures à 1 %, comprises entre 1 et 5 % et supérieures à 5 %. Une actualisation de cette classification a été publiée en 2012 et peut être proposée pour une utilisation en routine (Tableau III) [7].

Stabilité de la cardiopathie sous-jacente

Troisième et dernier volet de l’évaluation clinique préopératoire, il faut estimer la stabilité de la coronaropathie ou de la cardiopathie sous-jacente. En dehors de l’urgence, une cardiopathie instable (angor invalidant de classe CCS III–IV, syndrome coronaire aigu datant de moins d’un mois, insuffisance cardiaque non compensée NYHA III–IV, valvulopathie aortique ou mitrale sténosante jugée sévère en échocardiographie ou symptomatique, troubles du rythme graves et non équilibrés comme une fibrillation atriale à fréquence ventriculaire rapide ou des salves de tachycardie ventriculaire ou encore des extrasystoles ventriculaires polymorphes, troubles de la conduction graves et non équilibrés comme un bloc trifasciculaire ou un bloc atrioventriculaire du second ou du troisième degré) fera différer l’intervention chirurgicale et adresser le patient vers un cardiologue pour une prise en charge spécialisée et la rééquilibration du traitement.

Développer l’algorithme SFAR/SFC

La connaissance du score de Lee, de la réserve fonctionnelle du patient en METs et la stabilité de la cardiopathie sous-jacente permettent de développer très simplement l’algorithme SFAR/SFC et de proposer seulement aux patients les plus à risque des explorations fonctionnelles préopératoires. Les autres patients peuvent être confiés sans arrière-pensée et directement au chirurgien, moyennant toutefois l’optimisation du traitement médical préopératoire qui constitue désormais un élément fondamental de la prise en charge, abordé en détail dans d’autres articles de cette mise au point globale sur la prise en charge du patient coronarien adressé pour une chirurgie non cardiaque. À cet égard, il semble raisonnable d’adresser à un cardiologue avant l’intervention chirurgicale un patient porteur d’une coronaropathie stable non réévaluée depuis plus de 12 mois ou un patient chez qui une coronaropathie non connue serait découverte fortuitement lors de la consultation d’anesthésie. Cette démarche peut être facilitée par l’utilisation systématique de la fiche de liaison standardisée proposée par la RFE SFAR/SFC. Elle permet de préciser de manière non équivoque ce que l’anesthésiste-réanimateur attend effectivement de la consultation du cardiologue, à savoir une caractérisation précise du degré de sévérité de la cardiopathie sous-jacente et une optimisation du traitement médical préopératoire, et non pas un hypothétique feu vert pour l’intervention chirurgicale. Ce dernier point reste entièrement du ressort et de la responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur.

Conclusion

Les recommandations formalisées d’experts établies conjointement par la SFAR et la SFC sont adaptées au système de soins français et doivent être plus largement utilisées dans les consultations d’anesthésie et les cabinets de cardiologie pour l’évaluation et la stratification du risque cardiaque chez les patients coronariens proposés pour une chirurgie non cardiaque.

Déclaration d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

☆ Texte présenté à la Journée monothématique de Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) : Le patient coronarien en chirurgie non cardiaque. Paris, 17 mai 2017.

☆☆ Ce texte a été publié sous la seule responsabilité des auteurs et du Comité scientifique de la « Journée Monothématique de la Sfar ». Il n’a pas fait l’objet d’une évaluation par le bureau éditorial de la revue Anesthésie & Réanimation.

Références

© 2017 Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Un commentaire

  • Nehemie le Mai 25, 2017 Réponse

    Bonjour Dr Monique.
    Je compte charger le document

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Auteur(s): Jean-Luc Fellahi, Rémi Schweizer

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