Cas clinique ECNi Réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës

Cas clinique 1

Il est 4 h 15 du matin ; le permanencier d’un Centre 15 met en communication le médecin régulateur de garde avec l’ami d’une jeune patiente de 26 ans qui fait une crise d’asthme. Le bilan rapide qu’il obtient au téléphone est le suivant. La patiente s’affole et lui a demandé d’appeler. Elle est consciente, en sueurs, mais ne paraît pas cyanosée. Elle est gênée depuis 3 heures environ. Elle a utilisé son spray de salbutamol, ce qui l’a transitoirement améliorée mais elle est à nouveau très gênée pour respirer. Elle s’agite et est sortie s’asseoir sur les marches d’escaliers du hall de l’immeuble. Elle est chez des amis qui possèdent un chat et n’a plus de spray de salbutamol disponible.

Question 1

À ce stade, parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ?

A. Il s’agit d’un asthme aigu grave d’évolution suraiguë.

B. Il s’agit d’une crise aiguë banale.

C. Le facteur déclenchant est un stimulus allergénique.

D. Il faut conseiller d’appeler le médecin traitant dès l’ouverture du cabinet.

E. Il faut envoyer une équipe médicalisée sur place.

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Question 2

Une demi-heure plus tard, l’équipe SMUR envoyée au domicile communique le bilan à la régulation du Centre 15.

La patiente est très angoissée, agitée, en sueurs. Elle a du mal à parler. Elle est assise sur les marches de l’escalier, penchée en avant, polypnéique (fréquence respiratoire à 32 cycles/min), avec une tension permanente des sternocléidomastoïdiens. À l’auscultation, il existe des sibilants dans les deux champs. La tension artérielle est chiffrée à 150/90 mm Hg, la fréquence cardiaque à 125/min. La SpO2 est à 92 % et le DEP est chiffré à 110 l/min.

Parmi les propositions suivantes concernant l’interprétation du tableau clinique, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ?

A. Le DEP est à 75 % de la valeur théorique.

B. Il existe des signes de détresse.

C. L’expiration est active, comme en témoigne la tension des sternocléidomastoïdiens.

D. La fréquence respiratoire à 32 cycles/min est un signe de gravité.

E. Les difficultés à parler traduisent la baisse du débit expiratoire.

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Question 3

Sur les éléments dont dispose le médecin régulateur, quel(s) conseil(s) thérapeutique(s) doit-il donner à l’équipe médicale ?

A. Administrer du salbutamol (Ventoline®) en spray doseur.

B. Administrer 3 à 4 nébulisations de terbutaline (Bricanyl®) le temps de la prise en charge.

C. Administrer des corticoïdes sur place.

D. L’oxygénothérapie est inutile car la SpO2 est supérieure à 90 %.

E. Si le DEP se normalise, laisser la patiente au domicile avec un spray doseur de salbutamol (Ventoline®).

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Question 4

Quel autre conseil thérapeutique le médecin régulateur aurait-il dû donner ? [Une seule réponse.]

A. Associer un anticholinergique en nébulisation.

B. Intubation et ventilation mécanique.

C. Salbutamol 5 mg/h en perfusion intraveineuse continue.

D. Antibiothérapie par macrolides.

E. Associer de l’adrénaline aux β2-mimétiques en nébulisation.

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Question 5

À l’arrivée aux urgences une heure plus tard, l’examen clinique de la patiente est globalement inchangé. Elle est sous oxygène et a reçu trois aérosols de salbutamol ainsi que 40 mg de méthylprednisolone en intraveineux. L’interrogatoire est difficile car elle a du mal à « sortir » plusieurs mots de suite. Son ami confirme les données du SMUR et signale de plus qu’elle est asthmatique depuis la petite enfance et qu’elle a été hospitalisée en réanimation il y a quelques mois. Il ne lui connaît pas d’autre antécédent mis à part une rhinite allergique et un tabagisme. Elle n’a pas de suivi régulier par un médecin traitant ou un pneumologue. Il sait qu’elle prend du salbutamol en spray doseur quand elle se sent gênée pour respirer, et parfois beaucoup, mais il ne s’est rien passé de particulier ces derniers jours.

Le DEP est maintenant à 140 l/min. Les gaz du sang réalisés sous 6 l/min d’O2 sont les suivants : pH 7,36 ; PaCO2 40 mm Hg ; PaO2 78 mm Hg ; bicarbonates 19 mmol/l ; SaO2 95 % ; lactate 2,97 mmol/l. La glycémie est à 2,1 g/l et la kaliémie à 2,9 mmol/l.

L’électrocardiogramme réalisé à l’admission est le suivant : (Cliquez pour agrandir)

À partir de ces éléments, parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) votre (vos) déduction(s) ?

A. Il existe des signes de gravité de la crise.

B. L’évolution va certainement être défavorable.

C. La patiente doit être hospitalisée rapidement en pneumologie.

D. La patiente présente un profil à risque d’asthme aigu grave.

E. En cas d’amélioration rapide, le retour à domicile est autorisé.

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Question 6

Quels sont les critères qui vous permettent d’affirmer que la patiente présente un profil à risque d’asthme aigu grave ?

A. L’ancienneté de l’asthme.

B. L’absence de suivi régulier.

C. L’automédication anarchique.

D. L’antécédent d’asthme aigu grave.

E. Le tabagisme.

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Question 7

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ?

A. Le DEP est maintenant chiffré à près de 30 % de la valeur théorique.

B. L’amélioration du DEP sous traitement est satisfaisante.

C. La PCO2 normale est un élément de gravité.

D. La PCO2 normale traduit la possibilité d’une hyperventilation.

E. L’hypoxémie est liée à un effet shunt.

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Question 8

Parmi les propositions thérapeutiques à entreprendre à ce stade, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ?

A. Arrêt des aérosols de β2-mimétiques en raison de la tachycardie.

B. Correction de l’hypokaliémie.

C. Poursuite de l’oxygénothérapie à 6–8 litres/min.

D. Administration d’amiodarone.

E. Poursuite des aérosols de β2-mimétiques associés à un anticholinergique.

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Question 9

Parmi les examens complémentaires suivants, lequel (lesquels) doit (doivent) être réalisé(s) ?

A. Magnésémie.

B. Glycémie.

C. Radiographie de thorax.

D. Scanner thoracique.

E. Ionogramme sanguin.

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Question 10

La radiographie de thorax réalisée à l’entrée est la suivante : (Cliquez pour agrandir)

Quelles sont les anomalies constatées sur ce cliché ?

A. Élargissement des espaces intercostaux.

B. Emphysème médiastinal.

C. Horizontalisation des côtes.

D. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques.

E. Emphysème cervical.

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Question 11

Deux heures plus tard, on ne note pas de changement notable, sauf que la patiente refuse maintenant de réaliser un DEP. Les gaz du sang (8 l/min d’O2) sont les suivants : pH 7,28 ; PaCO2 51 mm Hg ; PaO2 69 mm Hg ; bicarbonates 16 mmol/l ; SaO2 91 % ; lactate 3,6 mmol/l.

Parmi les propositions de modifications thérapeutiques suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ?

A. Associer du salbutamol par voie intraveineuse à la posologie initiale de 0,5 mg/h.

B. Associer du salbutamol par voie intraveineuse à la posologie initiale de 5 mg/h.

C. Intubation et ventilation mécanique.

D. Appel et transfert en réanimation.

E. Perfusion de 500 ml de bicarbonate de sodium.

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Question 12

Peu après l’admission en réanimation, l’infirmière appelle le médecin de garde car la patiente est tachycarde à 145 bat./min et la SpO2 est à 86 %. Elle a augmenté aussitôt le débit d’O2 à 15 l/min. La patiente est somnolente, ne répond plus aux questions, le rythme respiratoire est irrégulier avec des pauses. À l’auscultation, il n’existe plus de sibilant. La patiente est rapidement intubée, mise sous ventilation mécanique et sédatée. Cependant, son état s’aggrave encore avec une SpO2 à 78 %, une désadaptation du respirateur et des pressions d’insufflation très élevées. La radiographie de thorax de contrôle est la suivante :

Quelle(s) est (sont) la (les) thérapeutique(s) à réaliser en urgence ?

A. Augmenter la FiO2 à 100 %.

B. Augmenter le salbutamol par voie intraveineuse à 10 mg/h.

C. Drainage pleural.

D. Associer de la théophylline en intraveineux.E.

E. Augmenter le volume courant délivré par le respirateur.

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Vous venez de lire le 1er cas clinique de l’ouvrage Réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës Réussir les ECNi

Auteur : Collège National des Enseignants de Réanimation

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