Dépistage et prévention de l’incontinence urinaire

L’incontinence urinaire est définie par une perte involontaire d’urine dans un lieu et/ou à un moment inapproprié.

Ce symptôme après 80 ans a une prévalence de 30 % dans les unités de court séjour, 50 % dans les unités de soins de suite et de réadaptation, 60 % dans les secteurs de soins de longue durée.

Le dépistage et la prévention de l’incontinence urinaire sont nécessaires car :

  • la fréquence du symptôme augmente avec le vieillissement (10 % des sujets après 70 ans ont une incontinence urinaire, cette prévalence atteignant 25 % après 85 ans) ;
  • elle a des conséquences sociales. L’incontinence urinaire est à l’origine d’un isolement social et de conduites d’évitement, elle constitue un fréquent motif de demande d’admission en institution ;
  • elle est responsable d’un risque accru de chutes volontiers nocturnes dont les conséquences peuvent être graves (le risque de chute et de fracture est significativement augmenté chez les sujets âgés souffrant d’incontinence quotidienne) ;
  • pour la seule variété de l’urgence mictionnelle, une méta-analyse publiée en 2014 a démontré une prévalence estimée dans la population américaine adulte de 1,5 à 15,2 %, engendrant un coût annuel en 2007 estimé à 66 milliards de dollars [1];
  • elle est accessible à certaines mesures préventives.

On estime que les fuites d’urine ou l’incontinence concernent plus de 2,6 millions de personnes de plus de 65 ans, en France.

Facteurs de risque, causes et dépistage

Il existe des facteurs de risque d’incontinence urinaire qui sont indépendants du sexe du malade (la maladie a une prédominance féminine marquée) et d’autres qui doivent être différenciés selon qu’il s’agit d’une incontinence masculine ou féminine. Les principaux facteurs de risque indépendants du sexe sont le vieillissement, la dépendance et la perte d’autonomie. Le vieillissement a ainsi des conséquences sur la physiologie de la continence urinaire : augmentation du nombre de contractions vésicales désinhibées, réduction de la compliance vésicale, augmentation de la rigidité du col urétral, diminution de la débitmétrie, augmentation du résidu postmictionnel. En termes de prévention, des actions spécifiques pour réduire la dépendance apparaissent envisageables. Pour les facteurs de risque d’incontinence urinaire liés au sexe, on note chez l’homme les pathologies prostatiques (adénome ou cancer) et les maladies urétrales (sténoses inflammatoires). Chez la femme, les circonstances favorisant l’incontinence urinaire sont les traumatismes obstétricaux et les conséquences hormonales de la ménopause. La carence œstrogénique est responsable d’une augmentation de la rigidité du col urétral et d’une diminution de la compliance vésicale. Pour dépister l’incontinence urinaire, s’il est indispensable d’interroger (avec retenue) les sujets âgés pour connaître leur statut de continence, il faut donc rechercher des antécédents (tels que des traumatismes obstétricaux et d’autres circonstances exposant à une descente périnéale comme une hystérectomie) qui exposent la personne âgée à la survenue d’une incontinence. Pour une variété particulière d’incontinence (urgence mictionnelle encore appelée « urgenturie »), il faut intégrer la responsabilité potentielle d’un syndrome démentiel.

La seconde étape du dépistage de l’incontinence urinaire a pour objectif de rechercher des éléments favorisant la survenue ou décompensant le symptôme. Ces circonstances sont résumées dans le tableau 42.1 . Deux d’entre elles sont fréquentes : l’infection urinaire et le fécalome qui peut entraîner une incontinence urinaire par deux mécanismes : la rétention vésicale ou une hyperactivité du détrusor.

Tableau 42.1 . Incontinence urinaire de la personne âgée : facteurs aggravants.

Un dépistage des malades atteints d’incontinence urinaire impose d’en connaître les mécanismes physiopathologiques. Cette étape doit aussi veiller à ne pas négliger une incontinence fécale, les deux pathologies étant volontiers associées. C’est par l’interrogatoire et la description objective de l’incontinence, en utilisant un agenda mictionnel, que sera suspectée une incontinence liée à une hyperactivité vésicale (dont le principal symptôme est l’impériosité synonyme d’urgence mictionnelle), l’insuffisance périnéosphinctérienne (à l’origine d’une incontinence urinaire d’effort), la rétention vésicale chronique (mictions par regorgement). Une vigilance particulière doit être apportée à la recherche d’événements favorisant une incontinence urinaire dite fonctionnelle (par exemple secondaire à une immobilisation). Dans ce dernier groupe, la fonction de continence est préservée mais c’est l’environnement inadapté du malade, souvent de façon brutale, qui aura pour conséquence la survenue d’une incontinence urinaire.

Les caractéristiques sémiologiques qui permettent d’opposer ces différents types d’incontinence sont présentées dans le tableau 42.2 . Chez de nombreux malades, deux mécanismes (par exemple urgence et incontinence d’effort) peuvent être associés.

Tableau 42.2 Sémiologie comparative des différents types d’incontinence urinaire et résultats de la mesure du résidu postmictionnel chez un malade ayant une incontinence urinaire.

La stratégie diagnostique avant tout basée sur la clinique associant données de l’interrogatoire avec réalisation d’examens complémentaires simples telle la recherche d’une infection urinaire ou d’un résidu vésical postmictionnel est performante pour suspecter le mécanisme de l’incontinence urinaire chez le sujet âgé. Cette stratégie dispense alors de recourir à des examens (comme un bilan urodynamique) plus élaborés, coûteux et non nécessairement contributifs à un projet thérapeutique. Dans une étude prospective menée sur une population de sujets âgés en moyenne de 80 ans, la réalisation après une approche clinique d’un bilan urodynamique ne permettait d’améliorer la performance diagnostique que de 10 % [2]. Chez plus de 65 % des sujets dans cette étude, le mécanisme de l’incontinence cliniquement suspecté permettait sans délai d’engager un traitement adapté. Ce traitement probabiliste n’était pas dans cette série à l’origine d’une iatrogénie notable. Au terme de l’approche clinique, le soignant doit avoir :

  • recherché les éléments favorisant la survenue (ou l’aggravation) de l’incontinence urinaire ;
  • réalisé une évaluation globale gériatrique, le symptôme incontinence urinaire étant indissociable d’une évaluation gériatrique standardisée (la continence urinaire et/ou fécale est un des éléments de la grille ADL).

Cette stratégie hiérarchisée est indispensable pour développer une prévention efficace du symptôme. L’élimination des facteurs de risque est complétée par une action ciblée sur le type d’incontinence urinaire retenu. Ainsi, la rééducation périnéale trouve une place idéale en cas de déficience anatomique périnéale mais est inefficace et même contre-indiquée en cas de rétention vésicale.

Prévention de l’incontinence urinaire

Prévention primaire

Elle s’adresse à des sujets jeunes pour réduire le risque d’apparition d’une incontinence urinaire. Chez les femmes, cette prévention est parfaitement incluse dans les pratiques obstétricales. Elle débute pendant la grossesse en dépistant une incontinence urinaire occulte, en contrôlant la prise de poids. Elle se poursuit en proposant éventuellement lors de l’accouchement une épisiotomie (idéalement médiolatérale). Après l’accouchement, la prévention consiste à recommander une rééducation périnéale. La prévention de l’incontinence urinaire nécessite aussi de prescrire des explorations complémentaires préopératoires lors de certaines opérations chirurgicales périnéales telle la cure d’un prolapsus. Ces explorations ont pour objectif de mesurer les compétences sphinctériennes de la patiente pour ne pas démasquer une incontinence urinaire au décours de l’intervention.

La dernière action de prévention primaire de l’incontinence urinaire est la prescription d’une hormonothérapie substitutive post-ménopausique. Lorsqu’elle peut être proposée, elle doit être expliquée. Les bénéfices sur l’incontinence doivent être intégrés à l’ensemble de ceux démontrés en termes de prévention : bénéfice cognitif, ostéoarticulaire et cardiovasculaire. Les résultats de l’étude de cohorte Women’s Health Initiative Study ont fait reconsidérer l’opportunité de l’hormonothérapie post-ménopausique dont la prescription est désormais plus faible [3]. Ce traitement substitutif serait à l’origine d’un risque accru de développement de maladie d’Alzheimer et de cancer du sein.

Chez l’homme, le dépistage et le traitement précoce de l’hypertrophie bénigne prostatique ou des sténoses urétrales, souvent méconnues, doivent être systématiquement entrepris. En cas d’hypertrophie bénigne prostatique, la prévention de l’incontinence urinaire consiste à intervenir précocement lorsque l’hypertrophie devient symptomatique pour éviter des complications ultérieures. Outre ces complications (telle une rétention urinaire), il convient en posant une indication opératoire non différée de maintenir une continence en préservant un appareil résistif sphinctérien compétent après la résection.

Le résultat fonctionnel postopératoire (réversibilité postopératoire) d’une adénomectomie est aussi directement lié à l’existence d’une hyperactivité du détrusor  d’autant plus intense que la durée des symptômes en rapport avec l’obstacle aura été prolongée.

Prévention secondaire

Elle s’adresse à des malades ayant le symptôme dans le but d’en éliminer ou d’en limiter les conséquences.

Mesures non médicamenteuses

Elles sont souvent négligées. On peut opposer deux types d’intervention : celles qui sont malade-dépendantes (nécessitant par exemple une coopération verbale) ou soignant-dépendantes. C’est dans ce second groupe que les contraintes liées aux effectifs soignants, comme la promotion d’un programme de mictions programmées à heures fixes, constituent des facteurs limitants. Ces actions non médicamenteuses consistent à promouvoir dans l’urgence mictionnelle (c’est-à-dire secondaire à des contractions vésicales désinhibées) et dans l’incontinence urinaire d’effort des conduites systématiques programmées à heures fixes aux toilettes. Elles consistent à faciliter par une stimulation verbale avec une procédure de rappel les conduites quotidiennes permettant au cours de la journée de préserver la continence. Ces protocoles ont fait l’objet d’évaluations objectives. L’efficacité de ces actions préventives se fait en utilisant des agendas mictionnels qui sont des outils soignants de recueil d’informations caractérisant les mictions contrôlées ou involontaires. Ces techniques permettent la prise en charge simultanée de l’incontinence fécale très souvent associée à l’incontinence urinaire. Des mesures diététiques doivent aussi être proposées aux malades en réduisant par exemple la consommation de thé ou de café dans la seconde partie de l’après-midi ainsi qu’un excès de prise de boisson au dîner.

Le biofeedback, après une période initiale d’apprentissage en milieu spécialisé, peut être également proposé aux sujets âgés (essentiellement aux femmes) ayant une incontinence urinaire. Les meilleures indications de cet examen sont l’incontinence urinaire d’effort avec hypotonie sphinctérienne et déficience périnéale associées. Le biofeedback a plutôt été évalué dans la population communautaire. Il justifie d’une bonne autonomie fonctionnelle et d’une préservation des compétences cognitives et visuelles, les exercices reposant sur l’interprétation de courbes de pression transcrites sur un écran informatique. Le biofeedback n’a pas été objectivement évalué après 80 ans et en particulier en institution où son intérêt potentiel est limité. Ses indications doivent rester ponctuelles, réservées à des femmes âgées autonomes, motivées et non dépendantes.

Deux mesures complémentaires, la recherche d’une infection  urinaire basse et d’un résidu postmictionnel, doivent être effectuées systématiquement. Même si ces procédures s’intègrent plus dans une étape diagnostique et thérapeutique, elles doivent figurer parmi les actions planifiées par les soignants destinées à prévenir l’incontinence urinaire. L’infection urinaire sera recherchée au moyen de bandelettes réactives, et éventuellement confirmée par l’ECBU (examen cytobactériologique des urines). L’identification d’une infection urinaire est une étape essentielle à respecter devant toute nouvelle incontinence urinaire ou en cas d’aggravation récente d’une incontinence. L’infection urinaire est à l’origine d’une inflammation vésicale qui favorise l’apparition de contractions vésicales. Elle est accessible à un traitement et donc, théoriquement, lorsqu’elle est traitée, permet de réduire ou de faire disparaître l’incontinence. Ce concept n’est cependant validé que pour l’incontinence urinaire récente. Dans l’incontinence urinaire chronique, la découverte d’une infection urinaire et son traitement ne s’accompagnent pas d’une réduction de la fréquence de l’incontinence urinaire.

L’incontinence urinaire, à la différence des autres critères validés (HAS) pour le traitement de l’infection urinaire, ne constitue pas à elle seule une indication thérapeutique formelle.

La recherche d’un résidu postmictionnel est toujours indispensable à réaliser lors de la phase initiale de l’évaluation d’un malade atteint d’incontinence. Elle se fait cliniquement par la palpation et la percussion hypogastrique. Cette approche clinique est peu fiable. Elle est limitée par la tonicité de la paroi abdominale et/ou par l’obésité. La recherche de cette rétention doit donc se faire idéalement par échographie pour limiter la iatrogénie des cathétérismes vésicaux. Des appareils échographiques simples, mobiles, utilisables par les soignants au lit du malade sont désormais disponibles (bladder scan). À défaut, un sondage postmictionnel dans des règles strictes d’asepsie peut constituer une alternative pour rechercher un résidu significatif, geste comportant un risque infectieux intrinsèque.

Mesures médicamenteuses

Il n’existe pas de réelles mesures de prévention de l’incontinence urinaire basée sur l’utilisation de médicaments. Il existe principalement deux variétés de médicaments qui sont donc plutôt proposés pour le traitement curatif de l’incontinence urinaire : les anticholinergiques (tricycliques, oxybutinine, toltérodine, chlorure de trospium, etc.) et les antagonistes alpha-adrénergiques. Les anticholinergiques ont pour effet d’inhiber les contractions vésicales responsables de l’urgence mictionnelle. Ces médicaments doivent être prescrits à dose progressive et en recherchant les premiers jours une rétention aiguë urinaire qui peut survenir en cas d’obstacle prostatique et/ou urétral sous-estimé. Ils ont des effets secondaires nombreux : hypotension orthostatique, confusion, risque de chute, troubles de la conduction avec allongement de l’espace QT. De nouveaux médicaments antimuscariniques (darifénacine), sélectifs des récepteurs vésicaux et ne franchissant pas la barrière hématoméningée, devraient être prochainement disponibles et permettre une réduction des effets cognitifs délétères. Les médicaments alpha-adrénergiques urosélectifs sont prescrits en cas d’hypertrophie prostatique symptomatique idéalement associés dans un programme thérapeutique comprenant une résection chirurgicale. Ils diminuent le tonus sphinctérien alphasympathique. Bien que ces médicaments aient pour cible des récepteurs spécifiques (urosélectifs), ils peuvent du fait de leurs propriétés alphabloquantes générer des effets secondaires généraux comme la survenue d’une hypotension orthostatique surtout en association à d’autres vasodilatateurs.

Compte tenu des indications restrictives de l’hormonothérapie substitutive, l’utilisation d’œstrogènes en applications locale (Colpotrophine®) pour améliorer l’incontinence urinaire d’effort ou l’urgence mictionnelle reste possible et utile.

Mesures chirurgicales

Chez l’homme, la résection prostatique en cas d’hyperplasie bénigne symptomatique est la solution à proposer, de même que le traitement par voie endoscopique d’une sténose urétrale.

Chez les femmes, des progrès considérables dans le domaine de la cure des prolapsus et de la réparation des insuffisances pelvipérinéales ont été faits ces dernières années avec des résultats fonctionnels bons ou très bons selon les classifications chirurgicales. Ces techniques sont plus volontiers destinées à la prise en charge des situations d’incontinence urinaire d’effort. Elles font appel à des interventions parfois réalisées sous anesthésie locale ou locorégionale telle la pose de bandelettes sous-urétrales (« TVT »).

Conclusion

L’incontinence urinaire constitue en raison de sa prévalence et de ses conséquences un exemple de prise en charge préventive multidisciplinaire. Elle impose toujours une approche diagnostique clinique pour engager des actions ciblées de première intention reposant sur des conduites non médicamenteuses.

En pratique

Le raccourci mnémotechnique DIAPPERS (diaper en anglais signifie « couche ») est une méthode – proposée par Resnick en 1984 – qui permet d’être sûr que l’on n’a pas oublié d’explorer l’une des causes possibles d’incontinence urinaire transitoire.

D – Le délire, ou l’état confusionnel, peut être secondaire à une rétention d’urine prenant le masque d’une incontinence ; cette incontinence et le syndrome confusionnel sont totalement régressifs après sondage urinaire. Ce syndrome peut survenir en l’absence de démence.

I – L’infection urinaire basse, fréquente chez la personne âgée, est rarement responsable à elle seule d’incontinence urinaire.

A – La carence hormonale (atrophie) n’est jamais seule en cause dans l’incontinence urinaire.

P – Les causes psychologiques, en particulier la dépression, rarement individualisées dans la littérature, sont fréquemment en cause.

P – La polymédication est souvent incriminée dans la genèse de l’incontinence urinaire transitoire. Les différentes classes pharmacologiques incriminées sont les anticholinergiques, les analgésiques opiacés, les sédatifs, les antihypertenseurs, en particulier les diurétiques, etc.

E – L’excès de diurèse peut évidemment être lié à une augmentation des apports (perfusion), aux diurétiques ou à un diabète. De façon paradoxale, la peur de l’hyperthermie en été a induit un comportement de consommation excessive de boisson.

R – La restriction de mobilité est une cause d’incontinence sous-estimée. L’impériosité mictionnelle bien compensée par une autonomie correcte est décompensée en institution où la crainte de la chute induit l’utilisation d’entraves à la mobilité.

S – La constipation (stool impaction) est responsable d’incontinence chez 10 % des patients âgés.

La recherche d’une cause iatrogène d’incontinence repose sur un bilan gériatrique standardisé : motricité, cardiaque, neurologique et nutritionnel, bilan des fonctions supérieures, bilan social et des habitus.

Points clés

  • L’incontinence urinaire prédomine chez la femme. Les autres facteurs de risque sont le vieillissement, la dépendance et la perte d’autonomie.
  • Le dépistage recherche principalement la présence d’une infection urinaire ou d’un fécalome.
  • La prévention primaire s’appuie sur des mesures obstétricales et sur le THS chez la femme, et sur le traitement précoce d’une hypertrophie bénigne prostatique ou d’une sténose urétrale chez l’homme.
  • La prévention secondaire repose sur des mesures non médicamenteuses : séjours réguliers à horaires fixes aux toilettes, biofeedback et sur la chirurgie.
Références
Pour en savoir plus

Auteur de ce chapitre

Philippe CHASSAGNE , professeur des universités – praticien hospitalier, service de médecine interne-gériatrie, hôpital Charles Nicolle, CHU de Rouen.

Auteur de l’ouvrage

Christophe Trivalle
Praticien hospitalier, pôle gériatrie, hôpital Paul-Brousse, AP-HP, Villejuif

Christophe Trivalle est praticien hospitalier et chef de service dans le pôle Gériatrie de l’hôpital Paul-Brousse (AP-HP, Villejuif), rédacteur en chef de la revue Neurologie-Psychiatrie- Gériatrie (NPG) et responsable du diplôme universitaire  de « Prévention du vieillissement pathologique » à la faculté de médecine Paris-Sud.

Gérontologie préventive
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Vous venez de lire le chapitre 42 Urinaire (incontinence ) Dépistage et prévention de l’incontinence urinaire de l’ouvrage Gérontologie préventive Éléments de prévention du vieillissement pathologique 

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3 Commentaires

  • Séverine le Août 21, 2018 Réponse

    merci pour l’article, riche en informations. J’ai remarqué personnellement que l’hyperthermie stop l’incontinence pendant 1 mois, d’où auto-traitement par hyperthermie, les autres traitement n’ayant pas d’effet. Mais je n’en comprends pas la raison, malgré ma recherche d’informations sur le web. Avez-vu déjà eu vent de ce genre de cas?

  • Mélanie le Mai 29, 2017 Réponse

    Merci pour cet article très complet sur l’incontinence. Je ne connaissais pas les préventions primaires et secondaires. La prise en charge de l’incontinence urinaire est personnalisée. Les traitements sont choisis en fonction des patients et des causes de leurs fuites urinaires.

    • Monique Remillieux
      Monique Remillieux le Mai 30, 2017 Réponse

      Bonjour et merci de votre message. Je vois que vous appartenez à une société qui commercialise des produits pour l’incontinence.

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