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Le dépistage organisé du cancer du sein : la polémique continue. Est-ce vraiment dans l’intérêt des femmes ?

Le dépistage organisé du cancer du sein : la polémique continue. Est-ce vraiment dans l’intérêt des femmes ?

Breast cancer screening: The controversy continues… What’s the interest for women?!

Pr E. Barranger*, Dr Y. Delpech

Mots clés

  • Cancer du sein
  • Dépistage;
  • Mammographie;
  • Mortalité;
  • Traitements

Keywords:

  • Breast cancer;
  • Screening;
  • Mammography;
  • Mortality;
  • Treatments
La polémique continue après la publication ce mois-ci d’un nouvel article qui tente à nouveau de discréditer le dépistage dans le cancer du sein aux États-Unis dont la prise en charge n’est pas exactement similaire à celle proposée en France. Rappelons quelques chiffres sur le cancer du sein en France. Avec plus de 48 000 nouveaux cas et près de 12 000 décès en 2012, le cancer du sein demeure le cancer le plus fréquemment diagnostiqué et la première cause de décès par cancer chez les femmes en France. Vingt-cinq pour cent surviennent avant 50 ans, 50 % entre 50 et 70 ans (cible du dépistage en France), et 25 % après 70 ans. La mortalité est restée relativement stable jusqu’aux alentours de 1995, puis a diminué significativement jusqu’en 2012 (dernières données disponibles). On constate en effet une diminution moyenne de la mortalité de −0,6 % par an entre 1980 et 2012, et de −1,5 % par an entre 2005 et 2012. Le dépistage organisé (DO) du cancer du sein en France fait l’objet d’un programme national, étendu depuis 2004 sur tout le territoire invitant les femmes âgées de 50 à 74 ans, sans symptôme et sans facteur de risque particulier de cancer du sein autre que leur âge, à réaliser tous les deux ans une mammographie de dépistage et un examen clinique, sans avance de frais. En 2014, 53 % des femmes ont participé au DO. S’y ajoute un taux estimé de 10 à 15 % de femmes de 50 à 74 ans réalisant une mammographie en dehors du DO, ce qui porterait à près de 65 % le taux global de participation au dépistage du cancer du sein en France en deçà des 70 % recommandations européennes et des objectifs de 80 % espérés par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé.

Depuis la mise en place du DO, des études et analyses effectuées à partir de la fin des années 1990 ont fourni de multiples éclairages sur les bénéfices/risque du DO ainsi que sur les éventualités de potentiel sur-diagnostic et sur-traitement du cancer du sein lié à ce dépistage. Leurs conclusions ont nourri la controverse qui s’est alors amplifiée.

Ainsi, récemment Welch et al. [1] ont alimenté cette controverse sur le bénéfice/risque du dépistage dans la prestigieuse revue The New England Journal of Medecine. Les auteurs rappellent très justement que l’objectif premier du dépistage est de détecter des cancers avant qu’ils ne deviennent symptomatiques. Pour cela, ils ont utilisé les données américaines Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), de 1975 à 2012, pour calculer la distribution de la taille des cancers du sein et l’incidence spécifique à la taille du cancer du sein chez des femmes âgées de 40 ans ou plus. Ils ont ensuite calculé le taux de mortalité des cas de cancer spécifique à la taille pendant deux périodes de temps : une période de référence avant l’instauration d’un dépistage à grande échelle par mammographie (période de 1975 à 1979) et une période englobant les années plus récentes pour lesquelles des données de suivi à 10 ans étaient disponibles (de 2000 à 2002). Sans préciser les modalités du dépistage (périodicité, modalité de lecture…) qui débute dès 40 ans contrairement en France, les auteurs ont montré une augmentation significative de 36 % à 68 % des tumeurs dites de petites tailles (tumeurs invasives de moins de 2 cm ou carcinome in situ) entre ces deux périodes alors que les tumeurs de plus grandes tailles ont significativement diminué passant de 64 % à 32 %, ce qui constitue à lui seul un excellent résultat à mettre au crédit du dépistage. Cependant, les auteurs précisent que cette tendance était inférieure au résultat de l’importance de la diminution de l’incidence de tumeurs plus volumineuses (avec 30 cas de cancer en moins observés pour 100 000 femmes) au cours de la période ultérieure à l’avènement du dépistage que dans la période précédant l’avènement du dépistage et supérieure à l’importance de l’augmentation de la détection de petites tumeurs (avec 162 cas de cancer en plus observés pour 100 000 femmes). Les auteurs considèrent donc que les 132 cas de cancer restants pour 100 000 femmes étaient considérés comme des sur-diagnostics de cancer du sein. Ce qui signifie pour les auteurs que les femmes étaient plus susceptibles de présenter un cancer du sein sur-diagnostiqué que d’avoir une détection plus précoce d’une tumeur destinée à se développer. Enfin, les auteurs montrent que la réduction de la mortalité entre ces deux périodes n’est pas liée à la réduction de l’incidence des tumeurs volumineuses, mais à l’amélioration des thérapeutiques.

Ces résultats plutôt à nouveau en défaveur du dépistage méritent des commentaires qui nuancent ces interprétations. Tout d’abord, le traitement du cancer du sein au cours des années 1970 était limité à la chirurgie et la radiothérapie. L’hormonothérapie et la chimiothérapie apparues au cours des années 1980 a permis d’accroître significativement la survie. Il est donc évident que la réduction de la mortalité sera plus facilement attribuée à l’apparition de nouvelles thérapeutiques et non pas à l’amélioration de celles-ci. Une comparaison entre deux périodes où les principes de prises en charge étaient similaires aurait été plus pertinente. La part respective des traitements et du dépistage dans la réduction de la mortalité par cancer du sein est difficile à démontrer. Cependant, une étude publiée en 2005 Berry et al. [2] apporte un éclairage tout autant valable que celui de Welch et al. [1]. Ces auteurs ont montré à partir de 7 modèles statistiques que le dépistage et les thérapeutiques avaient permis une réduction similaire de la mortalité aux États-Unis durant la période de 1975 à 2000. Elle était estimée entre 28 % et 65 % selon le modèle pour le dépistage et entre 35 % et 72 % pour les traitements adjuvants. Les auteurs soulignent également que le registre SEER ne rapporte pas correctement les données des traitements adjuvants.

Justement à propos de la base de données SEER. Celle-ci est fournie par 547 comtés américains qui en comporte plus de 3000. Il s’agit donc d’une étude dite « écologique » concernant une population plutôt que des individus et fondée sur la comparaison géographique des données de ce registre. Ce type d’étude fragile les analyses et est plus sensible aux biais que les études de cohorte. De plus, ces registres ne fournissent aucune information sur le fait que les femmes qui ont subi une mammographie sont bien celles qui ont développé un cancer du sein. Enfin, il faut souligner l’importance des données manquantes dans le registre affaiblissant considérablement l’impact des résultats. En effet, durant la période de 1975 à 1979, 33 % des tailles tumorales n’étaient pas rapportées dans le registre contre seulement 5 % durant la période 2008 à 2012.

Même si le système de santé aux États-Unis est différent de la France, l’article de Welch et al. [1] démontre que l’objectif de la loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative en particuliers au dépistage du cancer du sein est atteint en grande partie puisque la proportion de cancer du sein de grande taille est significativement réduite. Enfin, le dépistage organisé qui permet le diagnostic de cancer de petite taille s’inscrit dans la tendance actuelle de désescalade thérapeutique et de traitement personnalisé nuançant ainsi les arguments des opposants qui mettent en avant les potentiels sur-traitements induits par le DO.

Et finalement, cette polémique n’est-elle pas celle uniquement d’épidémiologistes et d’une certaine catégorie de femmes non représentatives de la population féminine ? Et si l’on posait la question suivante aux femmes : « Préférez-vous que l’on vous découvre un cancer du sein de petite taille grâce à la mammographie même s’il n’est pas clairement démontré que cela améliore votre survie ou laisser un cancer dans votre sein en ne réalisant pas de mammographie, car il n’est pas certain qu’il évolue ? ». Le vrai combat, c’est bien celui contre le cancer du sein et ses blessures…

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

Pr E. Barranger*, Dr Y. Delpech
Pôle de chirurgie oncologique générale, gynécologique et mammaire, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France

© 2017  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Vous venez de lire un article du Volume 45 de juin 2017 de la revue Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie

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Auteur(s): Pr E. Barranger, Dr Y. Delpech

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