Comment dois-je traiter mon patient atteint de maladie de Crohn après résection iléocæcale et anastomose en un temps ?

Miguel Regueiro, MD
Malgré les progrès des traitements médicaux, environ deux tiers des patients atteints de la maladie de Crohn vont devoir un jour subir au moins une résection intestinale. La récidive postopératoire est fréquente, avec notamment récidive endoscopique sur l’iléon néoterminal chez 70 à 90 % des patients dans les 12 mois suivant la chirurgie. Environ 50 % des patients auront des symptômes liés à la récidive clinique de maladie de Crohn dans les 5 ans suivant la chirurgie. Typiquement, au moment où les symptômes se manifestent, la maladie est avancée au point qu’il existe déjà des complications (par exemple sténoses ou fistules) nécessitant une nouvelle chirurgie. Jusqu’à 70 % des malades ont besoin d’un deuxième geste chirurgical de résection dans les 10 ans après la chirurgie initiale, et la prévention de la récidive postopératoire est donc d’une grande importance.

Définir la récidive

La récidive clinique ou symptomatique ne survient qu’après la récidive endoscopique. La détection d’une inflammation active chez un patient asymptomatique nécessite souvent des examens et peut être difficile. Les signes les plus précoces de la récidive postopératoire sont la présence d’ulcérations et d’inflammation dans l’iléon néoterminal. Un score endoscopique détaillé a été développé par Rutgeerts et al. et aide à prédire la récidive clinique future (tableau 36.1). Les patients avec un score endoscopique i0 ou i1 ont un taux de récidive clinique à 3 ans de 0 à 10 % et ont moins de risque de nécessiter une nouvelle chirurgie. Au contraire, les patients avec récidive de lésions endoscopiques i2, i3 ou i4 auront une rechute clinique dans 15 %, 40 % et 90 % des cas respectivement, et auront souvent besoin d’une nouvelle chirurgie [1, 2]. Étant donné l’importance de l’évaluation muqueuse de la récidive précoce postopératoire de maladie de Crohn, il est recommandé qu’une coloscopie soit réalisée dans les 6 à 12 mois après la chirurgie. La découverte d’une récidive endoscopique doit conduire à l’initiation précoce d’un traitement médical ou à l’escalade vers un traitement plus agressif.

Tableau 36.1

Score endoscopique des lésions de récidive postopératoire de la maladie de Crohn.

Rémission : score endoscopique de i0 ou i1 ; récidive : score endoscopique de i2, i3 ou i4.
* i : iléon.

Facteurs de risque de récidive postopératoire de la maladie de Crohn

Les facteurs les mieux caractérisés de récidive postopératoire de maladie de Crohn incluent le tabagisme ; la forme pénétrante ou perforante et la chirurgie antérieure pour maladie de Crohn [3]. Pour la récidive postopératoire, le seul facteur modifiable de récidive postopératoire est le tabagisme ; aussi l’arrêt du tabac est-il impératif. Les patients avec ces facteurs de risque ont un risque élevé de récidive postopératoire et de nécessiter une chirurgie supplémentaire. Il existe un débat pour savoir s’il faut débuter les traitements rapidement après la chirurgie de manière prophylactique pour éviter la récidive, ou attendre une récidive endoscopique ou clinique.

Médicaments pour la prévention de la récidive postopératoire de maladie de Crohn

De multiples médicaments ont été évalués pour la prévention de la récidive postopératoire de la maladie de Crohn (tableau 36.2). Les données publiées suggèrent que les probiotiques, les corticoïdes (systémiques ou rapidement métabolisés) et les 5-aminosalicylés (5-ASA) n’ont qu’un intérêt limité dans la prévention de la rechute postopératoire. Les antibiotiques métronidazole et ornidazole ont un bénéfice démontré pour éviter la récidive postopératoire mais sont associés à des effets indésirables conduisant à l’arrêt de ces traitements chez beaucoup de malades.
L’azathioprine (AZA) et la 6-mercaptopurine (6-MP) sont des traitements d’épargne corticoïde efficaces pour maintenir la rémission induite par le traitement médical. Bien que les immunomodulateurs aient été considérés comme des traitements agressifs pour maintenir la rémission après une intervention, le taux de récidive endoscopique à un an est d’environ 50 %. Quand on combine métronidazole et AZA, l’efficacité est plus grande que la monothérapie pour éviter la récidive postopératoire.
Ces cinq dernières années, de nombreuses études ont démontré le bénéfice d’un traitement anti-TNFα pour éviter la rechute de maladie de Crohn postopératoire. Le seul essai randomisé en double aveugle contre placebo a rapporté une rechute endoscopique de l’ordre de 9 % chez les patients traités par infliximab versus 85 % chez les malades recevant le placebo (p = 0,006) [4]. Deux autres études de l’infliximab en postopératoire et trois avec l’adalimumab ont rapporté des résultats similaires (tableau 36.3) [5, 6].

Tableau 36.2

Taux de récidive clinique et endoscopique à un an dans des essais randomisés contrôlés [5].

Tableau 36.3

Taux de récidive endoscopique dans les études de prévention postopératoire avec anti-TNF.

Proposition d’algorithme en postopératoire

Il n’y a pas de recommandation formelle pour la prévention de la récidive postopératoire de la maladie de Crohn. La décision de traiter ou non et avec quel médicament est largement fondée sur le risque de récidive postopératoire de chaque patient. Je stratifie les patients en risque de récidive bas, modéré ou élevé (figure 36.1). Je considère que les sujets à faible risque de récidive postopératoire sont ceux avec une maladie de Crohn ancienne (> 10 ans) qui se présentent pour la première chirurgie nécessitant une résection courte (< 10 cm) d’une sténose fibreuse. Du fait de la progression lente de la maladie sur un segment limité d’intestin, ces patients ont moins de risque d’avoir une récidive postopératoire agressive et je ne leur donne habituellement pas de traitement médical après chirurgie. Je recommande une iléocoloscopie 6 à 12 mois après la chirurgie. Les patients sans rechute ou avec une récidive minime (i0 ou i1) continuent sans traitement et auront une nouvelle coloscopie 3 ans plus tard. Ceux avec des lésions i2, i3 ou i4 reçoivent un traitement immunomodulateur, anti-TNF ou les deux.

Figure 36.1
Algorithme de la prise en charge postopératoire de la maladie de Crohn.
Coloscopie de surveillance à la recherche d’une récidive : patients à faible risque, intervalles de 1–3 ans ; risque moyen, intervalles de 1–2 ans ; haut risque, intervalles de 6–12 mois.

Je considère à risque moyen les patients naïfs d’immunomodulateurs qui ont eu une maladie d’évolution relativement courte (< 10 ans) avant la chirurgie et qui ont une résection d’un segment long (> 10 cm) inflammatoire. Chez ces malades, je débute un traitement immunomodulateur 2 à 4 semaines après la chirurgie, ce qui coïncide habituellement avec la première visite postopératoire du chirurgien. Étant donné les résultats de la littérature sur la combinaison métronidazole et AZA pour éviter la récidive postopératoire de la maladie de Crohn, j’ai tendance à ajouter 1 g de métronidazole par jour (en plusieurs prises). La plupart des patients ne tolèrent pas le métronidazole pendant une période de temps très longue et la majorité de mes patients arrêteront ce traitement avant qu’on ne puisse en mesurer l’efficacité. Je recommande une iléocoloscopie dans les 6 à 12 mois et, s’il y a une récidive endoscopique, j’ajoute un anti-TNF.
Je considère à haut risque les patients qui ont une maladie pénétrante (c’est-à-dire abcès, perforation ou fistules internes), les fumeurs, ceux qui avaient déjà été opérés antérieurement pour maladie de Crohn et ceux qui ont eu besoin de chirurgie malgré un traitement immunomodulateur au long cours. Chez ces patients, je débute un traitement anti-TNFα entre 2 et 4 semaines après la chirurgie et réalise une iléocoloscopie un an plus tard. Chez ceux avec un score endoscopique i0 ou i1, je continue l’anti-TNFα. Si le malade est traité par infliximab et a une rechute de maladie de Crohn (scores i2, i3 ou i4), je recherche s’il existe des anticorps contre l’infliximab, mesure l’infliximabémie. Sur la base de ces résultats, j’ajoute un immunomodulateur ; si le patient était sous anti-TNF en monothérapie, j’intensifie l’anti-TNF ou passe à un autre anti-TNF.
Les patients sous imunomodulateur ou anti-TNF depuis moins d’un an avant la chirurgie ne doivent pas être considérés de manière uniforme comme en échec primaire à ce traitement. Au contraire, ils peuvent avoir eu une maladie irréversible ou des complications qui auraient été mieux traitées par une chirurgie d’emblée. Chez ces patients, je continue le traitement immunomodulateur ou anti-TNF préopératoire dans la phase postopératoire.

Conclusion

La récidive postopératoire de la maladie de Crohn est fréquente et peut conduire à des complications de la maladie avec nécessité d’un nouveau geste chirurgical. Les facteurs de risque de récidive postopératoire incluent le tabagisme, la chirurgie antérieure et la maladie pénétrante. Les antibiotiques, immunomodulateurs et anti-TNF ont une efficacité démontrée de prévention de la récidive postopératoire. La stratification du risque de récidive guide la décision de traitement. L’évaluation endoscopique entre 6 et 12 mois après la chirurgie est actuellement considérée comme la meilleure modalité de détection de la récidive et doit être utilisée pour guider les décisions thérapeutiques.

Références
Auteurs

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© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés pour la traduction française

Vous venez de lire la question 36 Comment dois-je traiter mon patient atteint de maladie de Crohn après résection iléocæcale et anastomose en un temps ? de l’ouvrage MICI : 49 questiosn cliniques incontournables

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Auteur(s): D.T. Rubin, S. Friedman, F. A. Farraye

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