Représentations professionnelles des directeurs des soins à l’égard de la recherche infirmière et paramédicale

Professional representations of directors of nursing with regard to nursing and paramedical research

Nadia Péoc’h PhD (Chercheur associé, directrice des soins) UMR EFTS, université de Toulouse 2, Jean-Jaurès (UT2J), 5, allées A.-Machado, 31058 Toulouse cedex, France Centre hospitalier du Val-d’Ariège, chemin de Barrau, BP 90064, Saint-Jean-de-Verges, 09017 Foix cedex, France

Résumé

Introduction

L’impulsion d’une politique de recherche dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques fait partie du champ de compétences des directeurs des soins. L’étude différentielle des représentations professionnelles attachées à des inscriptions sociales contextualisées informe sur la façon dont les directeurs des soins se construisent un savoir pratique leur permettant d’encourager le développement de la recherche au sein d’une direction des soins.

Objectif de l’étude

L’étude s’inscrit dans une démarche de recherche à visée compréhensive, praxéologique et décisionnelle et vise à identifier l’influence des représentations professionnelles sur les pratiques managériales des directeurs des soins à l’égard de la promotion de la recherche infirmière et paramédicale.

Méthode

Cent six directeurs des soins ont répondu à un questionnaire basé sur le recueil des évocations hiérarchisées en croisant deux critères possibles de prototypicité : celui de la fréquence d’apparition et celui du rang moyen d’importance.

Principaux résultats

Les résultats indiquent que les conceptions de la recherche infirmière et paramédicale proposées par les directeurs des soins font référence à deux champs distincts : une utilité sociale (plus-value de la recherche dans l’évaluation des pratiques) versus une utopie inaccessible (lecture idéologique de la recherche assujettie aux contraintes financières). L’analyse à visée praxéologique vient servir des propositions en termes de repères pour l’action à travers la déclinaison d’un plan d’action de promotion de la recherche (PAPR). Ce PAPR réaliste, inclusif et progressif constitue la clé de voûte d’une stratégie managériale opérante et stratégique pour le directeur des soins afin d’accompagner le changement.

La recherche et l’innovation dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques sont inscrites dans la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires1. Depuis 2009, en France, dans ce contexte prometteur et promoteur, la recherche infirmière et paramédicale bénéficie d’un véritable statut. Ce phénomène tient à deux principaux facteurs : le processus d’universitarisation des formations paramédicales et l’attribution de financements dédiés par le ministère de la Santé dans le cadre des appels à projets de recherche, notamment celui dédié aux auxiliaires médicaux : le programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale (PHRIP).

La mise en place des accords de Bologne a fait entrer progressivement les formations paramédicales inscrites dans le Code de la santé publique dans un système d’universitarisation dont la finalité est de donner, au-delà du diplôme professionnel, un grade universitaire aux étudiants. Cette universitarisation introduit deux notions essentielles. La recherche en tant qu’investigation systématique repose sur des méthodes rigoureuses effectuées dans le but de répondre à des questions et/ou de résoudre des problèmes issus de la clinique. La pratique, fondée sur des résultats probants en tant que pratique professionnelle, consiste à prendre des décisions sur les soins à prodiguer en tenant compte des meilleurs résultats probants disponibles (études en sciences infirmières ; études en soins et santé ; travaux entrepris dans des disciplines connexes).

L’impulsion donnée par le programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale (PHRIP), programme dédié aux soignants afin de les aider à « se confronter à de vraies valeurs de recherche », est un véritable levier pour renforcer le développement d’une politique de recherche en soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques au sein des directions des soins des établissements publics de santé. Toutes les professions paramédicales sont concernées. Cet appel à projet, créé en 2010 par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), est le premier programme national de financement public de la recherche paramédicale [1]. Il officialise ainsi le véritable statut de la recherche paramédicale en France, la plaçant au niveau de ses homologues internationaux en lui offrant une visibilité sociale. En 2010, la circulaire qui lui est attachée précise qu’il s’agit d’un appel à projets destiné à accompagner le développement de la recherche en soins infirmiers via un programme pluriannuel (trois ans) et à fournir aux équipes hospitalières et aux décideurs des connaissances scientifiques contribuant à l’amélioration des soins infirmiers. Son champ concerne les besoins de santé, l’organisation et le management au sein des établissements ou l’évaluation du système de santé dans toutes les dimensions du soin infirmier [2].

Dans une étude descriptive et rétrospective Stuwe et al. [3], soulignent que la grande majorité (89 %) des projets de recherche soutenus par le PHRIP sont portés par des centres hospitaliers universitaires (CHU). Les centres hospitaliers (CH) sont 8 % à être l’établissement coordonnateur des projets de recherche retenus au titre du PHRIP. Le développement récent de la recherche infirmière et paramédicale ouvre des perspectives intéressantes pour le management en milieu hospitalier. Si le PHRIP est davantage centré sur le questionnement des pratiques professionnelles pour, dans un deuxième temps, les améliorer dans le cadre d’une démarche qualité, il peut s’intéresser aux organisations et aux pratiques managériales des cadres de santé. Acteur clé pour promouvoir ces deux axes de recherche, le directeur des soins (DS) devient force d’accompagnement dans l’impulsion d’une politique dédiée à la promotion et au développement de la recherche infirmière et paramédicale. Au sein des équipes qu’ils encadrent, ils sont des facilitateurs dans l’utilisation des savoirs scientifiques au cœur des pratiques en favorisant la démarche d’evidence-based practice (EBP) et ce pour fonder la prise de décision. La recherche présentée ici s’inscrit dans une démarche de recherche à visée compréhensive, praxéologique et décisionnelle2. L’étude différentielle des représentations professionnelles attachées à des inscriptions sociales contextualisées informe sur la façon dont les DS se construisent un savoir pratique leur permettant d’encourager le développement de la recherche au sein d’une direction des soins.

La recherche infirmière et paramédicale : état de la question et travail de contextualisation

De la connaissance issue de la tradition à l’evidence-based nursing

« La discipline infirmière s’intéresse au soin, dans ses diverses expressions auprès des personnes, des familles, des communautés et des populations qui, en interaction continue avec leur environnement, vivent des expériences de santé » [4]. La recherche infirmière s’inscrit dans cette conception de soin. Son objet concerne le soin, la personne/famille/communauté, la santé et l’environnement [5]. Selon Goulet et Dalaire [6], les objets de recherche infirmière se concentrent sur les problématiques prioritaires dans le domaine de la santé, comme la compréhension des expériences et phénomènes liés à la santé aux différentes étapes de la vie, l’étude des facteurs de l’environnement interne et externe qui régissent ces expériences, le développement et l’évaluation d’approches de soins permettant de favoriser la santé des personnes, des familles et des communautés. D’autres recherches infirmières contribuent à la construction de modèles, d’outils, voire de théories.

Dans le domaine de l’épistémologie la question de la connaissance pose d’inévitables interrogations : qu’est-ce que la connaissance ? Comment l’acquiert-on ? Comment se construit-elle ? Depuis les travaux de Carper [7], il est admis que le soin infirmier a puisé sa source de savoir dans quatre savoirs distincts et complémentaires (savoir personnel, savoir esthétique, savoir éthique et savoir scientifique). Plus récemment, White [8] a actualisé cette typologie. Le savoir sociopolitique et économique fait référence à l’environnement, au milieu culturel, aux interactions et interrelations présentes dans les pratiques professionnelles, entre les praticiens, les infirmiers et les personnes soignées. Ces cinq types de savoir contribuent ainsi au développement du soin infirmier dans sa complexité. L’utilisation des savoirs infirmiers scientifiques dans la pratique clinique infirmière s’illustre par l’evidence-based nursing (EBN) qui trouve son ancrage dans l’evidence-based medicine (EBM) ou encore la « médecine factuelle ». Cette approche consiste à baser les décisions cliniques, non seulement sur les connaissances théoriques et l’expérience mais aussi sur des preuves scientifiques, et ce, en tenant compte de l’avis des patients [9]. Dans cette approche, l’EBN se définit comme « l’utilisation consciente, explicite et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient » [10]. L’EBN intègre des résultats scientifiquement validés (données issues de la recherche, revue de la littérature, état de la question), l’expertise clinique des professionnels de santé (les « preuves » ou données de la recherche ne peuvent remplacer le jugement et l’expérience du soignant) ainsi que les préférences et le point de vue des patients et de leurs proches. Ces trois sources réunies fondent l’EBN en tant qu’outil d’aide à la décision en prenant en compte les considérations éthiques, les recommandations, les nouveaux savoirs du praticien. L’importance de la recherche infirmière et paramédicale s’inscrit dans cette vision moderne du prendre soin, à savoir la réflexion sur la pratique clinique, l’évaluation de cette pratique et le réajustement de celle-ci en fonction des connaissances issues de la recherche.

La légitimité heuristique du cadre théorique des représentations professionnelles

Tous les objets sociaux ne sont pas obligatoirement objets de représentation sociale. Pour Abric [11], un objet doit satisfaire à certaines conditions pour devenir l’objet d’une représentation sociale :

• il doit avoir une grande importance dans le champ concerné ;
• il doit constituer un objet d’échange et d’interaction sociale ;
• il doit s’inscrire dans un ensemble de relations avec d’autres objets sociaux, ne pouvant jamais être isolé ;
• il doit se rapporter à des normes et à des valeurs sociales, soit générales, soit particulières étroitement liées à lui.

La recherche infirmière et paramédicale est un objet de représentation sociale, voire de représentation professionnelle au sens où Jodelet [12–14] l’entend. « La représentation sociale est avec son objet dans un rapport de “symbolisation”, elle tient lieu “d’interprétation”, elle lui confère des significations » [14]. Pour cet auteur, la représentation se rencontre toujours dans « un déjà-là pensé, latent ou manifeste » [13].

Face aux évolutions sociétales et professionnelles, alors que les situations de management se complexifient, les praticiens (professionnels de santé), l’encadrement (cadres de santé) ont plus que jamais besoin de savoirs utiles à leurs prises de décision. Alors que l’hôpital s’est organisé selon un système évoluant sur un mode décisionnel top-down, sur la base d’échelons hiérarchiques strictement déterminés où le management est pyramidal, la gouvernance et la mise en place des pôles ont modifié la structure hiérarchique et décisionnelle vers un management plus transversal. L’hôpital n’est plus une entité aux frontières définies. Les unités de soins se recomposent en « modes de prise en charge » ou en « filières de soins » pour remplacer les services qui étaient auparavant organisés en spécialités qui se complétaient pour composer la structure hospitalière. L’impact de ces différentes transformations, tant dans l’activité de prise en charge des malades que dans l’évolution des métiers, place l’ensemble des acteurs face à l’obligation d’engager une réflexion individuelle et collective sur la pertinence de ses pratiques afin de les faire évoluer (voir le rapport Cordier de 2013 [15] et la mise en œuvre de la stratégie sationale de santé).

Nous sommes partis du postulat que les représentations professionnelles des DS varient chez un même individu, en fonction des situations, des paramètres organisationnels, du contexte dans lequel il travaille. Sous l’impulsion des travaux de Piaser [16,17], l’approfondissement conceptuel et empirique des représentations professionnelles s’entend dans cette définition : « Les représentations professionnelles sont des représentations portant sur des objets appartenant à un milieu professionnel spécifique. Elles sont partagées par les membres de la profession considérée et constituent un processus composite grâce auquel les individus évoluent en situation professionnelle : opinions, attitudes, prises de position, savoirs, etc. » [16].

Ainsi, les représentations professionnelles sont construites et échangées par des acteurs relevant du même champ professionnel (les directeurs des soins). En ce sens, elles sont sociales, mais loin d’être un savoir de sens commun ou de pensée naïve, elles sont construites et élaborées par ces professionnels au sein de leurs activités professionnelles (dans le cas de figure qui nous intéresse ici : l’impulsion d’une politique de développement de la recherche infirmière et paramédicale).

Si elles constituent un niveau de connaissance qui structure et oriente les actions (la représentation d’une activité de recherche), elles subissent néanmoins les influences contradictoires ou additionnelles des contraintes de l’action (comme les normes, le savoir-faire, les expériences), mais également des prises de position plus générales relevant de valeurs, de croyances, de projets fédérateurs. En tant que catégories particulières de représentations sociales, Piaser [16] rappelle que les représentations professionnelles possèdent ces fonctions. Elles définissent pour chaque acteur d’un groupe professionnel une identité. Elles permettent aux acteurs d’avoir une connaissance essentielle des objets rencontrés dans l’exercice et la sphère professionnelle. Dans les situations complexes d’incertitude, elles orientent les conduites et facilitent la communication professionnelle. L’une d’entres elles présente « une fonction de justification anticipée ou rétrospective des pratiques » [17] qui lui permet, a posteriori, de justifier les prises de position et les pratiques professionnelles. Elles peuvent être invoquées pour expliquer ou légitimer une action.

La contextualisation de cette réflexion a un niveau défini, celui du groupe professionnel des DS en l’occurrence, permet d’observer l’une des façons par lesquelles les confrontations de représentations s’opérent. L’hypothèse est ainsi posée : « Les références idéologiques associées à l’objet “recherche”, mobilisent chez les DS des attitudes, un ensemble de connaissances spécifiques, un système de représentations qui organisent leurs prises de position et leurs pratiques professionnelles managériales ». Elle présente un axe de recherche pertinent. Les représentations professionnelles ne sont pas seulement une analyse du discours ou des échanges interpersonnels. Elles peuvent aider à comprendre des systèmes de pensée et d’actions personnels et/ou collectifs. Elles sont, en ce sens, le rapport du discours du sujet à sa pratique.

Le dispositif de recherche : terrain, méthodologie et recueil de données

Le cadre méthodologique de la recherche

Le cadre méthodologique de la recherche s’inscrit dans le champ disciplinaire de la psychologie sociale et dans le cadre théorique des représentations professionnelles. Ce cadre de référence nous permet d’étudier les systèmes de régulation symboliques liés à l’objet « recherche infirmière et paramédicale » en fonction des insertions sociales des individus et des attributions fonctionnelles qu’ils développent à son égard, et ce, dans un ensemble différencié de valeurs, de connaissances, d’attitudes. L’objectif principal de cette recherche est d’identifier les représentations professionnelles (cognitions, croyances, attitudes, et prises de position) des DS à l’égard de la recherche infirmière et paramédicale et d’étudier l’influence de celles-ci sur leurs pratiques professionnelles de management pour, dans un deuxième temps, proposer des repères concrets de son application efficiente sur le terrain.

L’échantillon L’échantillon des DS interviewés est composé de 106 sujets avec la proportion suivante : 18 % d’hommes versus 82 % de femmes. La moyenne d’âge de l’échantillon est de 52,4 ans avec un écart-type de 5,21 et une étendue allant de 45 à 61 ans. La médiane de notre échantillon se situe à 53 ans.

L’ancienneté dans la fonction se répartit sur un continuum en trois classes d’ancienneté :
• 21 % des sujets interrogés ont moins de cinq ans d’ancienneté ;
• 54 % des sujets interrogés ont entre cinq et 15 ans d’ancienneté ;
• 25 % des sujets interrogés ont plus de 15 ans d’ancienneté.

Procédure et matériel

Le potentiel des évocations hiérarchisées

Le questionnaire repose sur l’étude du champ de la représentation et de son organisation en utilisant l’approche mise au point par Vergès [18,19] afin de reconstruire le champ sémantique, le noyau central et les éléments périphériques de la représentation professionnelle.

La première phase repose sur un recueil d’associations libres. Nous avons demandé au sujet, à partir des mots inducteurs « recherche infirmière et paramédicale », de produire trois mots et/ou expressions qui lui viennent spontanément à l’esprit. La consigne écrite sur le questionnaire était la suivante : « Lorsque vous lisez les mots “recherche infirmière et paramédicale” quels sont les trois mots ou expressions qui vous viennent spontanément à l’esprit ? ».

La deuxième phase repose sur une phase de hiérarchisation. Chaque sujet est incité à classer sa propre production en fonction de l’importance qu’il accorde à chaque terme pour définir l’objet en question. La consigne écrite sur le questionnaire était la suivante : « Maintenant classez-les dans l’ordre d’importance que vous leur accordez. Mettez le chiffre 1 devant le plus important pour vous, puis le chiffre 2, et ainsi de suite, par ordre d’importance décroissante jusqu’à trois ».

Dans le but d’identifier les éléments structurants du noyau central et les éléments de la périphérie, et dans la lignée des travaux de Vergès [18,19], nous avons croisé deux critères possibles de prototypicité :
• la fréquence d’apparition : le caractère partagé d’une cognition, avec pour indicateur la saillance, c’est-à-dire le nombre de fois où le mot a été prononcé en prenant pour référence l’ensemble de la population étudiée (le nombre total de sujets est alors la référence 100 %) ;
• le rang moyen d’importance : c’est la résultante d’une hiérarchisation faite par le sujet lui-même, qui établit un ordre d’attribution aux mots qu’il a énoncé. Le rang moyen d’importance devient une distribution statistique qui correspond à une opération individuelle du sujet. Même si cette propriété plus qualitative se présente sous forme numérique, elle ajoute une information supplémentaire.

La troisième phase repose sur l’analyse du contenu discursif littéral issu de la question ouverte : « Parmi ces trois mots ou expressions, choisissez l’un d’entre eux ou l’une d’elle et “racontez-nous” pourquoi il ou elle fait sens pour vous ? ».

Les principes déontologiques et éthiques

« Respecter en soi et en autrui la personne humaine. Cette obligation est absolue et sans exception. En découle la règle selon laquelle nulle expérience ne peut être entreprise sur un être humain sans qu’il ait donné son libre consentement après avoir été pleinement informé » (Code de Nuremberg, 1947). Toute personne qui, de près ou de loin, est sujet de recherche doit en être informée. Toute personne investiguée a le droit de décider librement de sa participation à la recherche ou non. L’anonymat des personnes et des structures investiguées ainsi que la confidentialité des données sont un point essentiel de toute démarche de recherche. C’est sur ce socle (information–respect et protection de la liberté des personnes se prêtant à une recherche–protection de l’anonymat et de la confidentialité des données) que s’est fondée notre étude.

Présentation et interprétation des résultats

Dans l’approche structurale, il ne suffit pas de rechercher les contenus de la représentation professionnelle, mais également l’organisation de ces contenus. Abric [20] le rappelle en ces termes « le choix d’une méthodologie (de recueil comme d’analyse) est déterminé bien entendu par des considérations empiriques (nature de l’objet étudié, type de population, contraintes de la situation, etc.), mais aussi et de façon plus fondamentale par le système théorique qui sous-tend et justifie la recherche ».

Les données interprétées dans le présent article viennent d’un double registre :
• l’analyse du potentiel des évocations hiérarchisées ;
• l’analyse du contenu discursif littéral de la question ouverte.

Approche structurale de la représentation professionnelle de l’objet « recherche infirmière et paramédicale »

Nous avons procédé à une analyse double des évocations en croisant la fréquence d’apparition (critère d’importance quantitative) et le rang moyen d’importance (critère de signification qualitative) dans la continuité des travaux de Vergès [18,19]. Le nombre total de mots ou expressions théoriquement produits par les 106 sujets est de 318 (106 sujets × 3 associations libres). Sur cet ensemble, nous n’avons aucune non-réponse. Ce lexique a fait l’objet d’une simplification minimale par regroupement sémantique. Les mots proches ou synonymiques faisant référence à un même espace sémantique ont été regroupés sous un même terme. Le nombre de mots qui sont mentionnés 10 fois ou plus est de 164 (soit 51,7 % des mots différents) (Tableau 1).

Cadran en haut à gauche

Dans le cadran de haut à gauche, nous trouvons les mots avec une fréquence élevée et un rang moyen d’importance élevé (Rm. ≤ 2 et tendant vers 1). Les termes qui apparaissent dans ce cadran sont susceptibles d’être « candidats pour constituer le noyau central » de la représentation professionnelle.

Les termes d’« évaluation » (F. 54 ; Rm. 1,568) des « pratiques » (F. 49 ; Rm. 1,412) « professionnelles » (F. 49 ; Rm. 1,213) renvoient aux enjeux pragmatiques de la recherche. Ces termes évoquent le fait que l’action est le support de la recherche. Elle répond aux problèmes concrets du travail quotidien. L’évaluation des pratiques professionnelles par la recherche à partir de l’expérience des acteurs est ancrée dans cette réalité sociale. Or, toute recherche ne fait pas de l’évaluation. A contrario, toute évaluation demande un minimum de recherche.

Le terme « connaissance » (F. 26 ; Rm. 1,162) questionne dans une double interprétation. S’agit-il d’un élément prégnant de la représentation professionnelle en termes d’acquisition de connaissances, soit pour le DS interviewé « d’acquérir méthodologiquement la démarche de recherche » ou bien s’agit-il « d’accroître les connaissances issues d’une pratique en les formalisant » ?

Le terme « autonomie » (F. 26 ; Rm. 1,648) et son réseau de signifiants pose la recherche dans le renforcement de la professionnalisation en renforçant l’autonomie et en développant les responsabilités individuelles et collectives. L’enjeu est d’importance car il s’agit de préparer des « praticiens réfléchis », des professionnels capables de repenser leur façon d’agir et de penser tout au long de leur vie professionnelle.

In fine, le « manque » de « moyens » est une évocation présente dans ce cadran.

Cadran en haut à droite

Nous trouvons dans le cadran en haut à droite, appelé première périphérie, les mots avec une fréquence élevée et un rang moyen d’importance plus faible (Rm. > 2 et tendant vers 3). La périphérie la plus proche du noyau de la représentation est caractérisée par les éléments qui évoquent le contexte dans lequel s’inscrit la promotion de la recherche infirmière et paramédicale.

Les termes « PHRIP », « clinique », « soins », « projet », « prise de décision » renvoient aux opportunités de la promotion de la recherche, notamment en lien avec son financement et les objectifs de celle-ci. La clinique, le soin, la prise de décision sont autant d’évocations qui montrent l’engagement des DS et leurs souhaits de s’interroger sur les fondements théoriques des pratiques, mais également de faire évoluer la réflexion sur le soin au cœur des problématiques quotidiennes du patient et du système de soin et de santé.

Le terme « universitarisation » (F. 33, Rm. 2,786), accompagné des évocations « savoirs », « littérature scientifique », renvoie à la composante cognitive de la représentation professionnelle de la recherche à travers l’acquisition de savoirs scientifiques dans le cadran de formations académiques et dans le contexte de la réingénierie des formations paramédicales. Il s’agit d’une première périphérie articulée autour des opportunités (opportunities) sur la situation actuelle de la recherche infirmière et paramédicale.

Cadran en bas à gauche

Dans le cadran inférieur gauche, caractérisé par une basse significativité en termes de fréquence (saillance faible) et par un rang moyen d’importance élevé (Rm. ≤ 2 et tendant vers 1), se situent entre autres, pour n’en citer que quelques-uns, les termes de « élitiste », « utopie », « idéal » qui renvoient à une représentation professionnelle d’une réalité idéale et sans contraintes. Le sens commun retiendra que l’utopie désigne une conception qui paraît irréalisable (la promotion de la recherche serait un idéal à atteindre mais les sujets interrogés pensent qu’il s’agit d’un projet ambitieux). Pour Ricœur [21], le rôle positif de l’utopie consiste à explorer le champ des possibles. Pour cet auteur, l’utopie se situe par rapport à un idéal à atteindre avec l’espoir de faire de modestes progrès, sans se faire d’illusions sur les obstacles auxquels l’homme d’action peut être confronté.

Il est à noter, avant d’anticiper sur l’analyse qualitative, qu’une manière de penser peut être non congruente sur deux pôles : en étant soit en retrait, soit en avant d’une situation donnée. Comment ne pas être congruent avec les idées du temps ? Certaines idées paraissent adaptées, d’autres dépassées, d’autres encore prématurées au regard de l’environnement socio-économique et culturel du moment. Ainsi, les termes de « chronophage », d’« irréalisable », de « soutien » évoquent en contre-point une interprétation opposée avec une vision plutôt négative. Le manque de temps, de soutien, l’expertise, une situation contrainte d’un point de vue économique sont autant de freins in situ identifiés par les DS dans la promotion d’une politique de développement de la recherche infirmière et paramédicale.

Ces termes, énoncés par peu de personnes (fréquence faible), mais qui les considèrent comme très importants (rang moyen important) se situent dans la zone de cadran dénommée « Zone des éléments contrastés ». Pour Vergès [18,19], les éléments de ce cadran sont les indices d’un sous-groupe, minoritaire, porteur d’une représentation différente, source de changement.

Cadran en bas à droite

Dans le cadran inférieur droit, caractérisé par une basse significativité en termes de fréquence (saillance faible) et par une position basse en termes d’importance (un rang moyen d’importance faible [Rm. ≥ 2 et tendant vers 3]), se situent les éléments de la deuxième périphérie la plus distante du noyau central.

Ce cadran révèle une représentation professionnelle dont la mise en sens évoque le sujet de la « culture » (F. 9, Rm. 2) « scientifique » et du « modèle » (F. 8, Rm. 2,418) « biomédical ». Le terme d’« identité » (F = 4 ; Rm. = 2) se trouve dans la case diamétralement opposée de la case où se trouve le terme « autonomie » (F. 26 ; Rm. 1,648). Or, un des enjeux de la recherche vise le renforcement de la professionnalisation et de l’identité professionnelle à travers le développement d’une vraie culture scientifique, et la reconnaissance d’une zone d’autonomie chez le professionnel de santé.

Analyse qualitative des questions ouvertes : de l’interprétation des classes lexicales à leur thématisation

Le corpus des entretiens a bénéficié d’une analyse qualitative à l’aide d’une analyse de contenu [22] complétée d’une analyse lexicale des données assistée par ordinateur à l’aide du logiciel Alceste®3. Notre raisonnement interprétatif des classes lexicales se traduit par un va et vient entre les observations empiriques et les hypothèses interprétatives en référence aux travaux de Kalampalikis [23] : classes, contenus, thèmes, liens (Tableau 2).

La classe 1. Un management facilitateur et volontariste : « Être présent au cœur de l’activité » (32 uce, χ2 moyen 11,05)

Dans cette classe 1, la notion de difficulté observe un χ2 élevé (χ2 = 26,37). Les difficultés au sein de l’institution (χ2 = 16,09), notamment dans la gestion (χ2 = 27,03) des priorités (χ2 = 15,88) et des activités (χ2 = 27,71) sont des éléments mis en exergue. Cependant, au-delà de ces difficultés pointées, le sujet épistémique4 de cette classe 1 évoque son rôle de facilitateur (χ2 = 11,55) par la reconnaissance (χ2 = 11,22) de l’activité de recherche, notamment à travers le partenariat avec les instituts de formation. Valoriser chacun dans sa pratique se traduit par une communication (χ2 = 9,11) de qualité fondée sur le respect, des propos encourageants, une information circulante (tenir conseil et expliquer). Cette communication se centre sur les questions, les interrogations, les problématiques professionnelles, voire les dysfonctionnements. Le management s’entrevoit sous le mode de la co-construction. Les cadres de santé participent déjà à une activité de recherche lors de la tenue des jurys de soutenance des mémoires de fin d’étude. Il s’agit de promouvoir la recherche infirmière et paramédicale à travers des activités s’y apparentant. Le rôle de facilitateur est entrevu dans son acception « donner du sens et faire faire les liens ».

Les extraits du corpus sont les suivants :
• « Mon rôle en tant que DS est de faciliter et d’organiser cette promotion de la recherche. Avec les cadres de santé, j’organise des réunions trimestrielles pour parler des problématiques professionnelles qui pourraient faire l’objet d’une exploration. Je valorise chacun dans sa pratique » (propos illustratif no 1) ;
• « Les difficultés viennent d’un manque de connaissances et de moyens. Mais j’essaye de faciliter tout cela en partenariat avec ma collègue de l’Ifsi. Les mémoires, les accompagnements des étudiants, les jurys, c’est un bon début à vrai dire. J’encourage. Je communique » (propos illustratif no 2) ;
• « Cela fait partie de ma compétence, même si j’avoue que le quotidien me laisse peu de temps pour faciliter cette activité. Avant tout je gère les priorités. J’essaye de valoriser les initiatives, de reconnaître les talents, notamment en invitant les équipes à écrire, en reconnaissant les projets » (propos illustratif no 3).

Deux signes distinctifs concernent le sujet épistémique de cette classe de discours. Il s’agit d’un sujet féminin (χ2 = 17,55). À un degré de χ2 moindre, c’est un sujet dont la moyenne d’âge oscille entre 51 et 55 ans.

La classe 2. Un management pragmatique efficient : « Formaliser et poser des indicateurs de résultat » (58 uce, χ2 moyen 7,3)

Cette deuxième classe de discours représente 51 % du discours total. C’est la classe la plus importante. L’évaluation (χ2 = 10,03) des pratiques (χ2 = 8,95) sont les deux termes les plus prégnants. La qualité (χ2 = 9,33) des soins et son évaluation sont entrevues comme les déterminants fondateurs de la promotion de la recherche infirmière et paramédicale. Évaluer les pratiques professionnelles procède de la même démarche que réaliser une recherche. Il y a pour le sujet épistémique de cette classe de discours des invariants dans la démarche et l’approche méthodologique. La connaissance en termes de revue de la littérature et l’appui sur les guides des bonnes pratiques, ainsi que l’utilisation des outils (audit clinique, questionnaire de satisfaction, grille d’observation), sont la clé de voûte du dispositif pour la promotion d’une politique de recherche. Cela se traduit dans les propos du sujet épistémique de cette classe par la formalisation d’un axe dédié à la recherche en cette formulation « recherche, publication et prendre soin au centre hospitalier » dans le projet de soins (χ2 = 12,33) infirmiers, de rééducation et médico-technique, avec un plan d’action dédié (objectifs, orientation stratégique à laquelle l’axe répond, action, évaluation) et la formalisation d’indicateurs de résultat objectivables et atteignables.

La qualité est au service de l’« art » (χ2 = 15,63) soignant et de la promotion de la recherche. Elle est désignée dans la nécessité de la réciprocité avec des qualificatifs précis dans la mise en éclairage des praxis. Des références sont énoncées par rapport à l’efficience des soins (des soins justes et conformes) et aux enjeux ontologiques de la recherche, à savoir l’éveil à l’autre homme, dans son identité indiscernable, qui oblige en responsabilité à prendre soin de la personne soignée et des proches. Le sujet de cette classe de discours évoque également la recherche de l’autonomie (χ2 = 9,33) chez les professionnels de santé, avec ce souhait de créer, d’explorer et de proposer, dans les sous-commissions de la CSIRMT, en relations inter-groupes et de manière pluridisciplinaire, des thématiques en lien avec des projections futures de recherche.

Les extraits du corpus sont les suivants :
• « La recherche, pour moi, s’apparente à l’évaluation des pratiques professionnelles. J’y vois des similitudes avec les outils communs comme, par exemple, le questionnaire de satisfaction auprès des malades » (propos illustratif n° 1) ;
• « La promotion de la recherche fait partie d’un axe du projet de soin. Elle est indissociable de l’évaluation des pratiques professionnelles. Ces résultats produisent de la connaissance utile pour améliorer les pratiques » (propos illustratif n° 2) ;
• « Nous sommes dans un CH de 550 lits et places et pas loin d’un CHU. Tous les deux ans, une équipe soignante du CH va présenter ses modestes travaux à la journée dédiée à la recherche de ce CHU. C’est suite à un travail formalisé en sous-commission de la CSIRMT qu’une infirmière accompagnée par le cadre de santé a présenté ses travaux sur le bracelet d’identification dans le cadre d’une EPP. Une expérience de soin. Mais un bon début avec reconnaissance de l’autonomie » (propos illustratif n° 3).

Les variables illustratives de cette classe présentent des niveaux de χ2 qui permettent d’isoler trois caractéristiques notables. Il s’agit plutôt d’un sujet dont l’âge varie entre 51 et 56 ans. À un degré de χ2 moindre, c’est un sujet qui a une ancienneté dans son activité de moins de cinq ans en gestion (χ2 = 10,55) et qui est titulaire d’un diplôme universitaire de troisième cycle de type master 2 professionnel (χ2 = 12,34).

La classe 3. Un management stratégique collaboratif : « Co-construire la stratégie et la rendre visible » (24 uce, χ2 moyen 17,25)

La recherche, en tant qu’« outil fabuleux » au sein de la structure, est convoquée comme nécessaire et indispensable. Les sujets types parlent moins de juxtaposition des compétences des uns et des autres, mais plus du principe de pluri-professionnalité et d’interdisciplinarité, voire de compétences collectives pour une action commune à l’ensemble : la prise en charge des personnes soignées tout au long de leur processus de vie. La construction (χ2 = = 18,55) de cette politique passe par une action soutenue avec le président de CME (χ2 = = 21,38) et le chef d’établissement. Pour le sujet épistémique de cette classe de discours, il s’agit d’inscrire les professionnels de santé dans une pratique réflexive en faisant référence aux résultats probants dans un contexte professionnel et scientifique sans cesse en mouvement. Les savoirs (χ2 = 25,41) doivent être utiles à la prise de décision, et ce pour contribuer au lâcher prise sur les certitudes, les présupposés, au développement de la curiosité, au questionnement permanent des pratiques et des savoirs dit « savants » :
• « Développer la recherche paramédicale est un impératif pour garantir un haut niveau de qualité de soins qui permet d’accompagner le processus de santé de la population tout au long de son processus de vie. À la condition d’accompagner les agents dans l’acquisition de ces compétences, à développer leur curiosité et leur esprit critique » (propos illustratif n° 1) ;
• « Le soutien conjoint du président de la CME, des médecins et du chef d’établissement est fondamental. Ici, nous avons créé une plate-forme soins, innovation, recherche. Et nous avons l’aval du chef d’établissement qui est convaincu et qui la promeut dans le futur projet d’établissement » (propos illustratif n° 2) ;
• « Je trouve que c’est un outil fabuleux, voire vertueux dans ce sens, qu’elle peut susciter l’envie de se former. Pour moi, elle permet aussi d’acquérir une culture pour faire évoluer ses systèmes de référence et savoir formaliser ses pratiques. Le PHRIP est une belle avancée, la réingénierie de la formation aussi. On ne peut plus faire comme avant. Les savoirs sont utiles à la construction identitaire, à la pluri-professionnalité » (propos illustratif n° 3).

Les variables illustratives de cette classe présentent des niveaux de χ2 qui permettent d’isoler trois caractéristiques notables. Il s’agit plutôt d’un sujet masculin dont l’âge varie entre 45 et 50 ans, titulaire d’un diplôme universitaire de troisième cycle de type master 2 professionnel (χ2= 24,56).

En synthèse de ce deuxième niveau d’analyse

L’interprétation du contenu des classes lexicales et l’analyse de l’arborescence de la classification descendante hiérarchique (CHD) mettent en lumière l’opposition opératoire/symbolique qui se traduit dans le corpus à travers une différenciation entre le « management pragmatique » (dans sa perspective opérationnelle de la promotion de la recherche infirmière et paramédicale) et le « management stratégique » (dans sa visée prospective collaborative) (Fig. 1).

 

La visée praxéologique de l’étude : de la discussion à la proposition de repères pour l’action

La confusion des significations… ou quand la pluralité nuit à l’intelligibilité

Dans le cadre du non cloisonnement qui caractérise le terme de « recherche », nous avons constaté, au sein du matériel analysé, l’extension de l’usage d’un réseau de signifiants que drainent à la fois les pratiques d’évaluation des pratiques professionnelles et le renforcement de la professionnalisation des acteurs de santé avec le développement des responsabilités individuelles et collectives. Le recueil des données, notamment avec l’analyse des évocations hiérarchisées, évoque la confusion sémantique identifiée chez les DS et conduit obligatoirement à poser la question de la relation entre la recherche et l’évaluation, la théorie et la pratique. Cette question de l’entre-deux « recherche-évaluation » est désignée par une pluralité de qualificatifs, ce qui enrichit les perspectives mais les complexifient aussi. La relation théorie–empirie est posée par la médiation de l’évaluation. Au plan praxéologique, la déformation des termes et des réalités qu’elle désigne fait courir le risque de penser que la recherche est, et serait avant tout, une évaluation des pratiques professionnelles. Cette indistinction nous fait écrire que le verbatim « évaluation des pratiques professionnelles » est un signifiant dans le discours des DS quand il est utilisé avec un référent. Un DS interviewé évoque des similitudes, notamment avec les outils : « J’y vois des similitudes, avec les outils communs comme par exemple le questionnaire de satisfaction auprès des malades, le questionnaire de sortie, l’audit clinique ». Un autre sujet interviewé évoque « la recherche comme un moyen de questionnement, de pratique réflexive, un groupe d’analyse des pratiques professionnelles (GAPP) par exemple ». La recherche est entrevue également chez un DS par le domaine d’investigation : « la recherche évalue les interventions infirmières, c’est le champ de la clinique, au lit du patient, comme pour les médecins ». La représentation professionnelle de la recherche chez les DS s’entendrait dans la fonction de signification du référent : un outil, une méthode de management comme le GAPP par exemple, un domaine d’étude.

Or, si les DS interviewés reconnaissent le champ de la clinique, de la santé, des comportements de santé et leurs déterminants comme objets d’investigation, il n’y est pas fait allusion dans les recueils des données du champ afférent à la clinique, à savoir le domaine de la formation (éducation, ingénierie pédagogique), du management et de l’organisation des soins (encadrement) et de la profession. L’objectif de l’évaluation est de déterminer l’efficacité d’un programme ou d’un modèle. La recherche teste des théories et produit des données utiles et généralisables. Dans cette double visée se pose la question de l’accompagnement du changement [24] d’une vision du monde où la recherche est intégrée dans l’évaluation à une vision du monde où la recherche est maillée avec l’évaluation sur des éléments connexes. Si le changement s’opère, il s’opère dans la transformation, le « passage d’un état à un autre » [25] des représentations professionnelles des DS à l’égard de la recherche. La question de la construction ou du changement de cognitions est ainsi centrale. Les représentations professionnelles des DS correspondent à des savoirs conceptuels et procéduraux différents. Cela se traduit dans les prises de position par rapport aux évocations hiérarchisées et dans l’organisation structurale de la représentation [18–20]. Au niveau du consensus intragroupe (nombre d’éléments produits par les individus interrogés), nous retrouvons la présence d’un grand nombre d’éléments concordants. La recherche est évoquée comme « nécessaire à l’évaluation des pratiques professionnelles », « utile à la production de nouveaux savoirs », « fondamentale à la reconnaissance de la professionnalisation des professionnels de santé », « avec un PHRIP, formidable levier d’attractivité et de fidélisation des acteurs de santé ». Les DS interviewés sont unanimes pour reconnaître son utilité sociale.

Si la pratique est identifiée à l’activité

Toute personne « intervenant dans le monde mobilise des capacités mentales et comportementales dont il se sait disposer (un pouvoir-faire), des motifs ou raisons qu’il assume (le pourquoi du faire), et des intentions (les effets escomptés du faire) ; ces trois derniers paramètres (capacités, raisons et intentions) définissent la responsabilité prise par l’agent dans l’intervention ou dans l’action » [26]. L’activité du DS dans la promotion et l’impulsion d’une politique de recherche au sein d’une direction des soins peut être considérée comme la réponse de l’opérateur à ce qui est attendu de lui dans son champ de compétences. Dans tout acte de travail, il y a un écart entre ce qui est demandé (le travail prescrit) et ce que cela demande (le travail réel), car les situations et les contextes de travail offrent des contraintes et des ressources qui ne sont toujours pas prévues par les prescriptions et qui conduisent l’acteur à prendre des initiatives. S’ils font face à des contraintes identiques, les DS sont différents (variabilité de l’âge, du sexe, de la formation, des capacités cognitives, de l’engagement préférentiel dans telle ou telle autre activité, à partir de leurs propres objectifs et système de valeurs). Ainsi, l’analyse des données a mis en évidence que pour une même compétence attendue, nous avons pu observer des pratiques professionnelles distinctes en fonction des représentations professionnelles de chacun. La pratique oriente l’action et l’activité dessine les contours de la pratique en mettant à jour les difficultés éprouvées par l’acteur et/ou les leviers utilisés par celui-ci.

Le plan d’action de promotion de la recherche (PAPR), un modèle d’implantation opérant pour accompagner le changement

Le plan d’action de promotion de la recherche (PAPR), en tant que plan d’action réaliste, inclusif et progressif, que nous proposons trouve son ancrage dans un « modèle d’implantation opérant » (Encadré 1). Il s’inscrit dans la proposition formulée par Lafortune [27] qui s’intéresse au « changement orienté » ou comportant des éléments de prescription (ici, la loi hôpital, patients, santé et territoires [HPST], la compétence attendue du DS dans la promotion d’une politique de recherche). Ce type de changement est fondé sur la confrontation des représentations des sujets, et ce dans la perspective de construire une vision partagée du projet de changement.

Le PRAP doit privilégier trois principes dans sa déclinaison :
• une mise en place réaliste et immédiate, formalisée par la constitution d’un comité de pilotage associant le DS et le président de CME, la direction de la formation, la direction de la qualité et les trinômes des pôles (chef de pôle, cadre de santé co-gestionnaire et assistant de gestion). Ce comité de pilotage coordonne la préparation du plan d’action et sa déclinaison au sein de l’établissement public de santé et conduit à différencier les enjeux relatifs à l’identification des thématiques de recherche prioritaires sur le territoire. À titre d’exemples, les références à certains contextes ou populations concernées (autonomie et handicap), les références aux déterminants de santé (inégalités sociales, environnement) ou encore par finalités pragmatiques (évaluation économique, recherche interventionnelle, recherche sur les politiques et services de santé) ;
• un processus inclusif, organisant la réflexion sur l’identification des priorités scientifiques et de recherche au sein des pôles de l’établissement sous la responsabilité du trinôme de pôle avec l’accompagnement des équipes dans l’analyse des pratiques professionnelles, l’organisation de cercles de lectures et de veille documentaire (guide des bonnes pratiques, par exemple) ; • des évolutions progressives en définissant un processus de révision souple et évolutif, de périodicité annuelle, qui favorise la prise en compte de nouvelles thématiques de recherche en lien avec les stratégies nationales de santé tout en évaluant l’atteinte des objectifs opérationnels.

La déclinaison de ce PAPR en tant que plan d’action réaliste, inclusif et progressif dans sa visée stratégique peut paraître ambitieuse. Cependant, elle a vocation d’offrir un modèle opérant d’implantation (après une analyse de l’existant des parties prenantes en contexte) sous la forme d’un outil ouvert et évolutif d’identification des priorités [28]. À terme, la dynamique de convergence sur le déploiement d’une politique de recherche médicale et infirmière et paramédicale peut conduire à impliquer l’ensemble des acteurs en renforçant la transversalité des connaissances de la manière la plus efficiente possible dans le but d’accélérer, lorsqu’ils sont possibles, des transferts de résultats scientifiques en tant que données probantes vers des décisions et des usages pratiques dans le champ de la clinique.

Conclusion

Si aujourd’hui la recherche infirmière et paramédicale atteint une forme de maturité dans un contexte national prometteur, les questions autour de la mise en place d’une véritable politique de développement de la recherche infirmière et paramédicales restent complexes. L’un des objectifs majeurs dans les années à venir sera de réduire les obstacles que rencontre cette recherche en entrevoyant une véritable collaboration entre les hôpitaux universitaires et les pôles de recherche et de l’enseignement supérieur au sein d’un territoire et les centres hospitaliers, les maisons de santé de premier recours, les associations des usagers. La place du DS comme acteur pivot est essentiel. C’est en confrontant les regards croisés des différents acteurs sur la plus-value d’initier une politique de recherche que la réponse aux besoins et aux attentes des usagers de soins et de leurs proches devient efficiente en termes de prestations de soins de qualité et de gestions des risques. Nous l’avons écrit en ces termes : « La recherche clinique est un enjeu majeur pour notre société moderne, demandant toujours plus de preuves scientifiques pour accompagner le progrès, que ce soit au travers du développement de produits de santé, que dans l’amélioration des pratiques cliniques, de protocoles de soins ou de prévention. […] La réalisation d’activités de recherche est une véritable opportunité de développement professionnel continu et il convient dans ce cadre de renforcer la professionnalisation des paramédicaux » [29].

Dans le cadre de la valorisation de la recherche infirmière et paramédicale, le directeur des soins a une place singulière. Son champ d’autonomie et de responsabilité le met en position de contribuer au pilotage de sa mise en œuvre au sein d’un centre hospitalier. À côté de la recherche traditionnelle apparaît la recherche praxéologique. Là, où l’intentionnalité – la finalité de la recherche – est la production de connaissances, la recherche praxéologique vise l’optimisation de l’action et l’aide à la décision. Ainsi, l’activité mise à jour des DS s’inscrit dans l’énonciation de deux dimensions (celles qui justifient les choix, les orientations, les implications et révèlent les schèmes sociaux à l’œuvre au sein du milieu professionnel), à savoir :
• la dimension pragmatique : le directeur des soins décrit, explique, cherche à rendre son action utile et efficace. La visée de cette pensée est la rationalisation des pratiques. Elle pose la mise à plat des objectifs à atteindre. Elle permet au DS de concevoir un cadre de travail efficient en termes de planification, d’organisation, de conservation du cap à tenir. Le plan d’action de promotion de la recherche (PAPR) s’inscrit dans cette approche pragmatique ;
• la dimension idéologique : pour les premiers, c’est un discours de certitude et d’affirmation pour une action précise (la recherche est une nécessité), pour les seconds un discours plus nuancé où le doute est présent (la recherche serait une utopie). Une relation dialogique (au sens d’Edgar Morin : une, complémentaire, antagoniste) doit s’établir entre ces deux approches, entre ces deux points de vue différents, entre ces deux logiques afin de réduire l’incompréhension.

En cela, nous avançons que la confrontation, dans sa coexistence au sein d’un même corps professionnel, de deux modes d’appréhension ou de compréhension d’une réalité se révèle riche pour l’avenir.

Les points soulevés et exposés dans cette recherche sont réalisables. Pour y parvenir, une véritable stratégie nationale, fédératrice et concertée de l’ensemble des acteurs impliqués dans le développement de la recherche infirmière et paramédicale devrait permettre d’accompagner les différentes directions des soins dans les trois chantiers de recherche à venir, à savoir :
• la transformation de l’hôpital orienté hébergement à un hôpital orienté parcours et ambulatoire : quelles seront les conséquences pour les organisations paramédicales ?
• le parcours de la personne malade, handicapée, âgée, de la responsabilité institutionnelle à la responsabilité populationnelle : quels seront les nouveaux métiers et missions pour les paramédicaux au sein d’un territoire ?
• l’émergence de la notion de démocratie en santé et les nouveaux rôles des patients : quelle sera la place des usagers en tant que co-partenaires dans l’optimisation de l’organisation territoriale des soins au service d’une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité ?

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Encadré 1. Le plan d’action de promotion de la recherche (PAPR) Un plan d’action réaliste, inclusif et progressif Inscription dans une visée stratégique médico-soignante

Références

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Vous venez de lire un article de la Revue francophone internationale de recherche infirmière

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Auteur(s): Nadia Péoc’h, PhD

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