Prise en charge de l’insomnie : le cas clinique de Madame T

Des intrications complexes : apnées, dépression, jambes sans repos

 Madame T, 56 ans, est adressée par son médecin traitant pour un problème d’insomnie chronique évoluant depuis 5 ou 6 ans, s’aggravant progressivement, surtout depuis 1 an, caractérisée par un trouble de maintien du sommeil (nombreux éveils très brefs), associée a une somnolence diurne excessive (fig. 7.13).

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Figure 7.13. Madame T, première consultation.

Ses antécédents comportent une hypothyroïdie traitée et équilibrée, une arthrose, une hystérectomie avec ovariectomie bilatérale il y a 2 ans (fibrome), une colopathie fonctionnelle et un syndrome dépressif avec insomnie, traité par bromazépam, il y a 4 ans.

Son poids est de 110 kg pour 1,75 m, problème de surpoids ancien et familial, mais prise de poids majorée par les problèmes d’hypothyroïdie et lors de l’épisode dépressif.

L’examen clinique retrouve une ronchopathie, des pauses respiratoires et sensations d’étouffement pendant le sommeil, une nycturie relative, des céphalées matinales. Le score obtenu à l’échelle de somnolence diurne d’Epworth est de 19. La patiente semble euthymique et la HAD est plutôt en faveur d’une anxiété sous-jacente. Le bilan thyroïdien est normal sous lévothyroxine (Lévothyrox®).

Nous suspectons un syndrome d’apnées du sommeil associe à l’insomnie chronique et réalisons une polysomnographie.

La polysomnographie confirme l’existence d’un syndrome d’apnées du sommeil, majoritairement obstructif, dont l’IAH est évalué à 78,8, avec des désaturations en oxygène nocturnes (nadir 70 %). Nous proposons une prise en charge par pression positive continue. Nous commençons le travail cognitivo-comportemental et diminuons progressivement le traitement par benzodiazépine. Le traitement est efficace sur les événements respiratoires. La patiente utilise son appareil respiratoire 9 heures par nuit en moyenne. Les pressions sont adaptées (pression au 95e percentile) et l’IAH résiduel est de 11,4. La patiente se plaint toujours d’une mauvaise qualité de sommeil, avec des difficultés de maintien du sommeil, des éveils précoces vers 5 h 00 associés à la nécessite de siestes prolongées de 2 à 3 heures en période post-prandiale. Le score obtenu à l’échelle de somnolence diurne d’Epworth est de 22 (fig. 7.14).

Figure 7.14. Après la prise en charge par pression positive continue (PPC).

L’examen clinique retrouve cette fois un syndrome dépressif constitue (avec anhédonie, apragmatisme, tristesse de l’humeur, fatigue, troubles de mémoire et troubles de l’attention), la HAD est élevée. Un traitement par antidépresseur (fluoxétine) et une prise en charge en psychothérapie sont proposés.

Quatre mois plus tard, la patiente se plaint cette fois d’une insomnie avec difficultés d’endormissement et des éveils nocturnes plutôt brefs mais répétés. Le sommeil n’est pas réparateur et la fatigue est toujours importante, alors que l’amélioration thymique est franche. Le score obtenu à l’échelle de somnolence diurne d’Epworth est de 19. L’examen clinique retrouve un syndrome des jambes sans repos sporadique ne répondant pas aux critères de prise en charge médicamenteuse (fig. 7.15).

Figure 7.15. Après traitement par antidépresseur et sous PPC.

Devant l’atypicité de la symptomatologie, nous proposons une nouvelle polysomnographie. Cet examen a montré le bon contrôle des événements respiratoires par la pression positive continue (IAH résiduel de 6,5). Des mouvements périodiques du sommeil ont été retrouvés avec un index de mouvements de

34,7 par heure et un index de micro-éveils de 24,6 par heure.

Le bilan somatique n’a pas retrouvé de carence martiale. Le bilan thyroïdien est toujours normal.

Nous avons donc propose un traitement par gabapentine 900 mg.

Le traitement de l’ensemble des comorbidités retrouvées au fur et a mesure de l’évolution de la prise en charge a permis l’amélioration du sommeil (fig. 7.16).

Figure 7.16. Fin de la prise en charge.

Commentaire

La non-résolution de l’insomnie chronique peut être le fait de l’apparition de pathologies comorbides cachées initialement par les traitements symptomatiques ou de pathologies parfois secondaires au traitement instaure. Les compromis sont alors nécessaires. La réévaluation de l’insomnie doit être constante tout au long de la prise en charge.

Figure 7.17. Démarche diagnostique et thérapeutique de Madame T.

 

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Ouvrage coordonné par

Sylvie Royant-Parola
MD, psychiatre, Praticien Attachée, Présidente du Réseau Morphée, Paris.
Agnès Brion
MD, psychiatre, ancien Praticien Attachée des hôpitaux, vice-présidente du Réseau Morphée, Paris.
Isabelle Poirot
MD, PH, psychiatre, unité de sommeil, service de psychiatrie adulte, Hôpital Fontan 1, CHRU, Lille.

Vous venez de lire un cas du chapitre 7 Mise en pratique et cas cliniques de l’ouvrage Prise en charge de l’insomnie

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Auteur(s): Sylvie Royant-Parola, Agnès Brion, Isabelle Poirot

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