Asthme aigu grave : procédure en poche pour Médecine intensive-réanimation

Définition

Crise d’asthme d’intensité inhabituelle ne répondant pas au traitement du patient avec des signes de gravité clinique et/ou paraclinique.
Diagnostic différentiel : OAP et, si dyspnée inspiratoire, dysfonction des cordes vocales, corps étranger ou compression trachéale

Bilan

• Gazométrie artérielle : quantification de l’hypoxémie et recherche d’une normo- ou d’une hypercapnie (signe de gravité ++).
• Radiographie thoracique :

– recherche d’une complication : pneumothorax, pneumomédiastin ;
– recherche d’une cause : pneumopathie.

Aucun autre examen paraclinique ne doit retarder la prise en charge thérapeutique initiale !

Traitement (hors ventilation mécanique)

Trois objectifs : lever le bronchospasme, maintenir l’oxygénation, prévenir la rechute.

Lever le bronchospasme

• Aérosols de bronchodilatateurs :

– Bricanyl® 5 mg/10 min × 3 dans la 1re heure (salbutamol, B2+) ;
– Atrovent® 0,5 mg/10 min × 1 dans la 1re heure (ipratropium, anticholinergique) +++ si bronchospasme sur prise de β-bloquant.

• Corticostéroïdes par voie systémique :

– Solu-Medrol® 2 mg/kg en bolus IV (méthylprednisone).

• Si défaillance hémodynamique associée :

– adrénaline 0,5 mg/h IVSE à adapter secondairement.

Réévaluation après 1 h et 3 aérosols, en l’absence d’amélioration (signes de lutte ou DEP < 70 %) :

– salbutamol IVSE 0,5 mg/h à majorer toutes les 10 min par palier de 0,5 mg jusqu’à 5 mg/h ;
– sulfate de magnésium 2 g sur 20 min IVL.

Maintenir l’oxygénation

O2 pour SaO2 > 92 %.

Prévenir la rechute

• Aérosols de bronchodilatateurs :

– Bricanyl® 5 mg × 6/j ;
– Atrovent® 0,5 mg × 2/j.

• Corticothérapie : 1 mg/kg/j IV en 1 injection (Solu-Medrol®), avec relais per os dès que possible, pendant 5 jours.

Ventilation mécanique

Il n’existe pas d’indication à la ventilation non invasive dans ce contexte.
Situations devant faire poser l’indication d’un recours à la ventilation invasive :
• troubles de la conscience ;
• hypoxémie réfractaire ;
• Acidose hypercapnique s’aggravant ;
• signes d’épuisement respiratoire.

Intubation

• Expansion volémique (NaCl 0,9 % 500 mL en débit libre) et préoxygénation.
• Sonde de gros calibre (7,5 ou 8).
• Induction par drogues non bronchospastiques :

– kétamine 1 à 3 mg/kg ;
– célocurine 1 mg/kg.

Réglages initiaux

Risque majeur de barotraumatisme ; ventilation contrôlée :
• basse fréquence : 8–12/min (pour temps expiratoire long : I/E > 1/5) ;
• débit : 60 L/mn (augmenter alarme de P crête si besoin à 100 cm H2O) ;
• temps inspiratoire le plus court possible pour Vt cible (temps de plateau à 0) ;
• Vt : 6–7 mL/kg
• PEP : 0 cm H2O ;
• FiO2 : pour SaO2 > 92 %.

Penser au changement de filtre (voie expiratoire) après chaque aérosol.

Objectifs et réévaluation

Oxygéner et éviter la surdistension → hypercapnie permissive :
• pH > 7,10 – 7,20 (si besoin augmenter modérément le volume courant) ;
• Pplat < 30 cm H2O (mesures répétées de PEP intrinsèque, si possible < 10 cmH2O) ;
• recherche de barotraumatisme : radiographie de thorax × 1/j.
• SaO2 > 92 % (PaO2 > 60 mmHg).
• sédation par Hypnovel® + fentanyl ;
• curarisation initiale mais la plus courte possible (risque de myopathie en association avec les corticoïdes).

Si échec, ECCO2R ou ECMO veinoveineuse.

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Les Auteurs

Vous venez de lire la procédure 26 des 80 procédures de l’ouvrage Petit manuel de survie en médecine intensive-réanimation : 80 procédures en poche

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Auteur(s): N. Lerolle, J. Demiselle, P. Asfar, A. Mercat

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