Chirurgie palpébrale : Ptosis

Le ptosis est défini comme une chute de la paupière supérieure liée à un déficit d’action de l’une des composantes ou de l’ensemble du muscle releveur [1].
Les mécanismes sont variés : neurogène, myogène, aponévrotique, mécanique. Les étiologies sont parfois intriquées et l’exemple le plus caractéristique est représenté par le ptosis traumatique qui peut correspondre à chacune de ces étiologies.

La chirurgie s’est beaucoup améliorée ces dernières années. Toutefois, malgré l’apparition de techniques nouvelles, il reste de nombreuses difficultés et des résultats imparfaits. Le patient doit être prévenu de ces imperfections et de la possibilité de reprise chirurgicale à court, moyen ou à long terme, en raison d’une sous- ou d’une surcorrection inesthétique qui peut persister a minima.

Examen des ptosis

Importance du ptosis

La mesure de la distance séparant la position du bord palpébral supérieur du milieu de la pupille suppose que celle-ci soit en position normale. La paupière supérieure recouvre ainsi la cornée d’environ 1 à 2 mm. C’est une mesure facile mais sujette à caution.

La mesure de la fente palpébrale en position médiane est plus fiable. Elle doit être bilatérale et comparative. La mesure de la distance entre le reflet d’une lumière sur la cornée et le bord palpébral supérieur, MRD des Anglo-Saxons, est utile, sauf en cas de pseudoptosis.

Mesure de la fonction du releveur

La mesure de la fonction du muscle se fait en mesurant la distance parcourue par le bord palpébral inférieur de la paupière supérieure entre le regard en haut et le regard vers le bas, l’examinateur ayant pris soin de bloquer avec son pouce l’action du muscle frontal. La valeur normale de l’excursion du releveur est de 14 à 18 mm.
On en profite pour étudier la position de la paupière dans le regard vers le bas. Le mauvais déroulement vers le bas traduit une fibrose du releveur qui ne peut se décontracter dans cette position.

Position du pli palpébral

L’étude de la position du pli palpébral supérieur est le troisième élément important. Sa position normale est 9 à 10 mm de la bordure ciliaire. Sa position plus haute fait évoquer une désinsertion de l’aponévrose du releveur ; une position plus basse est d’origine raciale le plus souvent.
La distance qui sépare dans le regard de face la bordure ciliaire du pli palpébral ou sa projection antérieure s’appelle la distance de Smerdon [36] . Elle sera notée dans le dossier pour les deux côtés.

Mouvements de l’œil

L’étude de la dynamique oculaire est importante soit par l’étude de la motilité soit par le cover test . De même, il faut tester la motilité pupillaire. En effet, le ptosis peut coexister coexister avec une position anormale en hauteur du globe. Ceci montre les dangers d’évaluer l’importance d’un ptosis par la seule analyse de la position de la paupière par rapport à la pupille, et l’intérêt de la mesure de la taille de la fente palpébrale.
L’élévation du globe lors de l’occlusion forcée des paupières réalise le signe de Charles Bell.
On recherchera une découverture cornéenne anormale dans le regard vers le bas ou « lid-lag » pouvant témoigner d’un raccourcissement anormal de la lamelle antérieure ou du releveur en cas de rétraction palpébrale unilatérale sur l’autre œil, le plus souvent au cours de l’orbitopathie dysthyroïdienne.

État cutané

L’état cutané est une évaluation d’un dermatochalasis en paupière supérieure, d’un amincissement cutanéomusculaire localisé en cas de désinsertion aponévrotique, ou d’une brièveté du revêtement cutané palpébral externe en cas de syndrome de blépharophimosis.

Signes associés

Les signes associés : l’étude de la position des canthi, le test à la néosynéphrine en cas de syndrome de Claude Bernard- Horner , la recherche de syncinésies, l’étude du fond d’oeil à la recherche d’une dégénérescence tapétorétinienne comme la rétinopathie pigmentaire.
Enfin, il faut compléter avec des photographies de face et dans le regard en haut et en bas.

Principaux types de ptosis et physiopathologie

Ptosis congénitaux

Ils représentent environ 75 % de la totalité des ptosis ( tableau 2.2 ).

Ptosis congénital, isolé ou simple

Il s’agit d’un ptosis myogène congénital asymétrique. Unilatéral dans les trois quarts des cas, le ptosis congénital isolé, même important, est exceptionnellement responsable à lui seul d’amblyopie ; en effet, l’enfant utilise surtout la vision de près qui se fait dans le regard vers le bas peu gênant dans ce cas. C’est la présence des signes suivants : anisométropie, strabisme convergent, voire un ptosis majeur unilatéral avec pupille non dégagée qui sont responsables de l’amblyopie retrouvée dans un cas sur six. Il relève de la résection ou de la plicature du releveur.
Il est bilatéral dans un quart des cas, son importance est variable. Lorsqu’il est important l’enfant compense la déficience musculaire par la contraction du muscle frontal avec sourcils surélevés et par une position particulière de la tête rejetée en arrière pour mieux dégager l’axe visuel : torticolis d’origine oculaire. Il relève de la résection bilatérale du releveur ou plutôt de la suspension palpébrale.

Ptosis congénital associé à des anomalies oculomotrices

On rencontre le plus souvent l’insuffisance d’action du muscle droit supérieur soit par paralysie congénitale de la troisième paire, soit par fibrose. De ce fait, le risque d’exposition cornéenne postopératoire augmente par absence de signe de Charles Bell ; ceci incite à la prudence car une sur-correction peut-être dangereuse pour la cornée.

Syndrome de Marcus Gunn [17]

Ce ptosis neurogène est lié à une syncinésie mandibulopalpébrale avec disparition du ptosis survenant lors de l’ouverture buccale ou de la diduction mandibulaire. Il provient d’une innervation erratique du muscle releveur par des fibres nerveuses provenant du trijumeau. Il est presque toujours unilatéral. À l’opposé, la disparition du ptosis à la fermeture de la bouche réalise le syndrome de Marin-Amat.

Il faut sectionner le releveur au bord supérieur du tarse pour supprimer ou affaiblir la syncinésie et faire une suspension bilatérale ; en effet, une suspension unilatérale laisserait un « lid lag » très inesthétique dans le regard vers le bas.

Fibrose congénitale des muscles extra-oculaires

La fibrose congénitale [28] des muscles extra-oculaires est une entité rare, sporadique ou familiale. Elle associe un ptosis bilatéral à une fixité du regard vers le bas dans l’axe de 10 à 20°, parfois même une fixité presque totale et un torticolis tête rejetée en arrière. La fonction du muscle releveur est quasi absente. Elle impose une grande prudence dans la résection du releveur en raison du risque d’exposition cornéenne.

Syndrome de blépharophimosis

Il associe un ptosis bilatéral majeur, le plus souvent symétrique, accompagné d’un épicanthus inversus, d’un télécanthus, une hypertrichose des sourcils, parfois d’un ectropion du segment temporal des paupières inférieures avec obliquité antimongoloïde de la partie externe des paupières liée à une dystopie canthale externe par agénésie de partie inféro-externe de l’orbite. Plus rarement, des paupières supérieures brèves, une agénésie des rebords supra-orbitaires.
On commencera par la cure de l’épicanthus et du télécanthus vers l’âge de 3 ans, ce qui commence à ouvrir un peu la fente palpébrale , puis 6 mois après, on réalisera la chirurgie du ptosis.

On peut commencer par une plicature du releveur avec reformation du pli palpébral puis, si nécessaire, compléter par une suspension palpébrale ultérieurement.

Ptosis acquis

Ptosis neurogènes

C’est un ptosis par atteinte de la IIIe paire crânienne, soit d’origine périphérique, nucléaire ou supra-nucléaire.
Le ptosis sympathique est l’un des éléments du syndrome de Claude Bernard-Horner avec ptosis unilatéral faible à modéré, myosis et énophtalmie. Il correspond à une atteinte des fibres nerveuses sympathiques, pouvant être centrale ou plus souvent périphérique en un point variable, souvent thoracique entre les ganglions nerveux de la chaine sympathique cervicale et le ganglion ciliaire. La fonction musculaire du releveur est excellente et l’instillation d’une goutte de néosynéphrine fait disparaître, voire surcorrige le ptosis en stimulant le muscle de Müller paralysé, devenu hypersensible depuis sa paralysie.
La résection du muscle et d’une partie de la conjonctive donne d’excellents résultats. Elle place la paupière dans la position de contraction du muscle de Müller.

Ptosis myogènes

Ophtalmoplégie externe progressive

Cette myopathie mitochondriale est héréditaire dans 50 % des cas et débute à un âge variable (parfois à partir de 20 ans) ; l’évolution est lentement progressive. Le ptosis est bilatéral et s’accompagne d’ophtalmoplégie subtotale avec des globes oculaires bloqués en position primaire ou en hypotropie par des muscles fibro-adipeux non fonctionnels, comme dans le syndrome de fibrose congénitale. Les sourcils sont surélevés car le muscle frontal n’est pas touché par la maladie.

Elle impose une grande prudence dans la résection du releveur ou l’éventuelle suspension, en raison du risque d’exposition cornéenne.

Ptosis de la myasthénie

Le ptosis est souvent asymétrique, variable (il augmente en fin de journée, disparaît avec le repos) et représente fréquemment le premier symptôme de cette maladie auto-immune. Il est souvent associé à des troubles oculomoteurs (diplopie, paralysie oculomotrice). Le ptosis disparaît ou diminue après application sur la paupière d’une poche d’eau glacée ou contenant des glaçons (signe du glaçon).

Le diagnostic est complété par :
● la disparition du ptosis après injection intramusculaire de prostigmine ou à l’injection intraveineuse de Tensilon® ;
● l’augmentation des anticorps antirécepteurs à l’acétylcholine.
Le traitement est avant tout médical, consistant en la prise de Mestinon® ou de corticoïdes par voie orale, en particulier en cas de diplopie. La thymectomie donne des améliorations chez les sujets jeunes.

Maladie de Steinert

Le ptosis est bilatéral et s’accompagne fréquemment d’une cataracte, d’une maculopathie réticulée et d’une paralysie de l’orbiculaire responsable d’une lagophtalmie. La myotonie est mise en évidence en demandant au patient soit de contracter les paupières soit de serrer la main : on constate l’absence de relaxation après la contraction. La maladie est transmise de façon autosomique récessive de pénétrance variable. L’électromyogramme est caractéristique.

Orbitopathie dysthyroïdienne

Elle peut être responsable d’un ptosis unilatéral souvent associé à une rétraction palpébrale controlatérale, parfois bilatéral après une longue évolution.
La fibrose du releveur expose au risque de surcorrection.

Ptosis aponévrotique

Décrit par Jones et Quickert en 1975 [22] , il correspond à une déhiscence et/ou une désinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du releveur de la paupière supérieure dont les fibres striées restent normales, mais dont la contraction est moins bien transmise du fait de la rupture de l’aponévrose au-dessus du tarse. Ils représentent la deuxième cause la plus fréquente de ptosis.
Il survient sur un muscle en général âgé dont l’aponévrose s’est amincie. Les téguments sont en général très fins. Il peut être lié à un frottement exagéré des paupières, pour le porteur de lentilles de contact par exemple, ou survenir après un traumatisme plus important (plaie ou contusion ou traumatisme chirurgical).
Sur le plan clinique, il est très caractéristique : un pli palpébral haut situé, une excellente fonction du muscle releveur, une paupière amincie au-dessus du tarse laissant parfois voir par transparence le globe oculaire lors de l’occlusion.

Ptosis traumatique

Son étiologie est multiple : myogène, neurogène, aponévrotique ou encore mécanique.
Le traitement sera fonction de la cause.

Ptosis mécaniques

Ils sont liés à une entrave mécanique liée à un tissu cicatriciel créant une traction contraire.

Faux ptosis

Ils sont dus à un manque de support de la paupière par microphtalmie, énophtalmie, phtysie du globe, à une hypotropie ou encore à un dermatochalasis. Ils sont donc fréquents sur prothèses oculaires et au cours du syndrome de l’orbite énuclée ou éviscérée. Ces ptosis s’accompagnent d’une fonction du releveur normale.

Techniques chirurgicales

Résection du muscle releveur de la paupière supérieure

Elle peut être réalisée par voie antérieure, cutanée ou postérieure conjonctivale.

L’opération consiste en une résection de la partie basse de la partie striée du muscle, et/ou de l’aponévrose du releveur, et/ou du muscle de Müller sur une hauteur déterminée selon des critères précisés plus loin (tableaux 2.3 et 2.4).
L’indication des techniques 1, 2 et 3 est le ptosis congénital ou de l’adulte, d’au moins 1,5 à 2 mm avec fonction bonne, modérée ou faible du muscle. C’est une technique de première intention qui reformera au moins le pli dans les ptoses à faible fonction du releveur.

Technique 1 : voie d’abord antérieure (figure 2.35)

1. Le marquage de l’incision est faite au feutre marqueur avant l’anesthésie en étudiant la position du pli palpébral.
2. Injection sous-cutanée dans le pli palpébral supérieur d’une solution de 1 à 1,5 ml d’Alphacaïne®, en essayant de rester préseptal.
3. L’incision cutanéomusculaire est faite à la lame froide dans le pli palpébral supérieur sur une longueur limitée à 15 à 18 mm : c’est la mini-incision de Lucarelli. Elle est rarement étendue à 26–28 mm, sauf si l’on envisage de faire une section des ailerons.
4. Résection, si nécessaire, d’une languette de peau et d’orbiculaire préseptal.
5. On sépare ensuite la lamelle antérieure de la face antérieure du tarse en soulevant, à l’aide de crochets, la peau et l’orbiculaire prétarsal vers le bas pour séparer les adhérences de l’orbiculaire d’avec le tarse, soit aux ciseaux soit à la pointe du bistouri électrique, sur 4 à 5 mm de hauteur en essayant de ne pas atteindre la racine des cils.
6. Puis, on sépare vers le haut la lamelle antérieure d’avec le septum jusqu’à ce que l’organe en rouleau, ou poche palpébrale médiane supérieure, fasse saillir le septum en relief vers l’avant.
7. Le septum orbitaire est ouvert horizontalement dans la zone où la graisse orbitaire médiane fait saillie. On peut alors la récliner vers le haut à l’aide d’un écarteur de Desmarres. Ainsi on découvrira sous la graisse, l’aponévrose grise en bas, puis blanchâtre, et plus haut les fibres rouges striées du releveur plus et encore plus, haut le ligament de Whitnall. La graisse de l’organe en rouleau est le repère essentiel dans la chirurgie du releveur : retenir l’aphorisme « tout ce qui est situé sous l’organe en rouleau soulèvera la paupière supérieure ». Lorsqu’on est perdu dans ses repères, on peut appuyer sur le globe pour aider à faire apparaître la saillie de l’organe en rouleau, ou demander au patient de regarder en haut et en bas en éloignant la lumière du scialytique.
8. On réalise, de part et d’autre du releveur, deux incisions verticales de l’aponévrose sur 5 à 6 mm de haut sous le niveau des ailerons. On trouvera facilement un plan de clivage à tunelliser horizontalement entre l’aponévrose et le Müller et/ou la conjonctive, selon l’épaisseur donnée à la résection.
9. Section du muscle releveur 2 mm au-dessus du tarse et libération des ailerons qui seront sectionnés si la résection doit être importante. Il faut éviter en profondeur le muscle grand oblique et la glande lacrymale en dehors.
10. Dissection de la face profonde du bloc, le plus loin possible vers le haut, en s’arrêtant au niveau du ligament du fornix supérieur. de l’orbiculaire d’avec le tarse, soit aux ciseaux soit à la pointe du bistouri électrique, sur 4 à 5 mm de hauteur en essayant de ne pas atteindre la racine des cils. 6. Puis, on sépare vers le haut la lamelle antérieure d’avec
11. Mise en place d’une suture horizontale sur le releveur, sur la partie haute du tarse, pour évaluer sur table la quantité à réséquer, qui varie aussi en fonction de l’action du muscle et du degré de la ptose, soit entre 12 et 25 mm de résection.
12. Suture du bord inférieur du muscle au bord supérieur du tarse par 3 à 4 points horizontaux et donc perpendiculaires aux glandes de Meibomius de Vicryl 6/0, en vérifiant :
● que le bord libre est au niveau recherché ;
● qu’il présente une courbure régulière sans encoche ;
● que la traction autorise l’abaissement passif de la paupière ;
● que les ductions forcées du globe sont possibles.
13. Fermeture cutanée (monofil 6/0, soie 6/0, fil 6/0 à résorption rapide) en refaisant le pli palpébral à l’aide de trois points passant dans la peau supérieure, l’orbiculaire, le releveur, l’orbiculaire et la peau.

En cas de risque d’inocclusion, mise en place d’un fil de traction sur le bord libre de la paupière inférieure (suture de Frost ) permettant une bonne occlusion palpébrale en postopératoire immédiat.

Technique 2 : voie d’abord conjonctivale

Elle comprend les temps suivants (figure 2.36) :
1. Marquage bilatéral et symétrique du pli palpébral au feutre marqueur.
2. Mise en place de deux fils de soie noire 5/0 sortant dans la bordure ciliaire à l’aplomb des bords latéraux de la cornée pour éverser la paupière supérieure sur une plaque placée dans le pli palpébral supérieur.
3. Incision de la conjonctive à 1 à 2 mm au-dessus du bord supérieur du tarse, puis on sépare la conjonctive du muscle de Müller jusqu’au ligament suspenseur du cul-de-sac.
4. Coagulation en dehors et en dedans de l’artère de l’arcade marginale supérieure , section du muscle de Müller au bord supérieur du tarse, on tombe sur un plan de clivage simple trabéculaire, entre le Müller et l’aponévrose blanchâtre du muscle.
5. Section de l’aponévrose au bord supérieur du tarse ; sur la face antérieure de l’aponévrose, on ouvre le septum et apparaît le repère majeur : la graisse pré-aponévrotique.
6. Section latérale des ailerons.
7. Résection musculaire, soit aponévrose et Müller soit aponévrose seule, suivant les données cliniques et les données peropératoires.
8. Réinsertion au tarse : pose de trois sutures en U ressortant à la face postérieure du releveur ; ces fils chargent la lèvre inférieure de la conjonctive, le peu de Müller restant, l’aponévrose du releveur, la lèvre tarsoconjonctivale supérieure, le plan orbiculaire et transpercent la peau à la hauteur du futur pli où ils sont noués.
9. Mise en place d’une suture de traction vers le haut en paupière inférieure : suture de Frost .

Plissement du releveur ou avancement du releveur de Jones

Elle est proche de la technique de Mustardé que nous utilisons. On pratique deux boutonnières dans le muscle à 18 mm du bord tarsal supérieur ; mise en place d’une pince plate à ce niveau et section du releveur au-dessous du clamp. Abaissement du releveur ainsi sectionné devant la pince. L’élément essentiel est que les ailerons, le Müller et le ligament transverse restent intacts.

Technique 3 : technique de Mustardé modifiée [32] (figure 2.37)

L’intérêt de la méthode, selon son auteur, serait de respecter l’innervation du muscle de Müller.
1. Marquage au feutre de l’incision palpébrale à 9 mm du bord libre et sur une longueur de 20 mm. Marquage de la projection des bords latéraux de la cornée dans la bordure ciliaire supérieure.
2. Incision cutanée à 9 mm du bord libre sur 20 mm de long, on sépare l’espace entre l’orbiculaire et le tarse vers le bas et le septum vers le haut, en utilisant des crochets placés sur le bloc orbiculaire et la peau.
3. Incision du septum qui est repéré par la saillie jaunâtre de l’organe en rouleau sous-jacente.
4. Un écarteur de Desmarres rétracte l’organe en rouleau, ou poche graisseuse palpébrale médiane, vers le haut alors que l’on tire sur le tarse vers le bas. On découvre ainsi toute la face antérieure de l’aponévrose, puis des fibres striées rouges du releveur vers le haut et les ailerons sur les côtés.
5. Le plissement est effectué entre la partie musculaire striée rouge et la partie basse de l’aponévrose un peu au-dessus du bord supérieur du tarse. Le plissement est de hauteur variable en fonction de l’importance du ptosis.

Variantes des techniques 1, 2 et 3 selon les éléments réséqués de la partie basse du releveur ou adjacents

Section des ailerons du releveur

Elle est nécessaire pour faire une résection étendue du releveur, mais son effet est antagoniste car on affaiblit un peu plus le releveur en les sectionnant. De plus, on déséquilibre la partie basse de la paupière et l’arrondi palpébral est plus difficile à obtenir. Ceci explique les techniques respectant les ailerons comme celle de Mustardé, qui effectue la résection au-dessus des ailerons, ou les techniques de plicature.

Résection ou non du muscle de Müller

Le muscle de Müller est un élément important de la physiologie palpébrale et il n’est pas toujours en cause dans les ptosis congénitaux. Dans la majorité des cas, nous essayons de le préserver ainsi que le ligament suspenseur du cul-de sac qui se termine à son extrémité postérieure. Dans les résections majeures du releveur avec section des ailerons, on est obligé de faire une résection du Müller, augmentant ainsi le risque de prolapsus du cul-de-sac.

Ligament de Whitnall

Il faut essayer de préserver le ligament et de libérer le releveur en-dessous. La suspension aux fibres antérieures est moins efficace que sur l’anneau postérieur. Elle sera décrite au chapitre consacré aux suspensions.

Résection cutanée

Selon l’amplitude de l’excès cutané, on jugera sur table de l’excès de peau à réséquer. On peut, en cas de dermachalasis, prévoir à l’avance cette résection. Il est important de vérifier avant d’inciser, en rapprochant les deux futures berges cutanées, que l’occlusion palpébrale est possible. Le plus souvent, on fera une résection de l’orbiculaire adjacent en quantité égale.

Résection conjonctivale

Elle peut être combinée avec la résection du releveur par voie postérieure ou antérieure.
Il faut signaler que lors des grandes résections du releveur, on augmente le risque de prolapsus du cul-de- sac conjonctival et ou de la conjonctive. Cette résection conjonctivale doit être limitée au strict nécessaire pour éviter :

  • la diminution de profondeur du cul-de-sac conjonctival supérieur ;
  • le sacrifice des glandes lacrymales accessoires.

Résection tarsale

Une petite résection tarsale a peu d’effet : en moyenne un millimètre par hauteur de tarse réséqué. Je préfère garder cette possibilité pour les reprises secondaires, d’autant qu’une grande résection risque de modifier la statique et l’arrondi palpébral.

Formation du pli

Il est nécessaire de refaire le pli palpébral, chaque fois que cela est possible, en faisant adhérer la partie profonde de l’orbiculaire avec la face antérieure de l’aponévrose du releveur. En cas de ptosis congénital uni ou bilatéral où il existe une asymétrie, voire une absence de pli, la reformation du pli est un élément très important sur le plan cosmétique, et s’il est bien reformé une sur- ou sous-correction passera inaperçue à la famille.

Résection tarsoconjonctivale et conjonctivo-müllérienne

Cette chirurgie s’adresse aux ptosis mineurs avec une bonne fonction du muscle releveur de la paupière et un test positif à l’épinéphrine à 5 % (on considère un test positif lorsque la paupière ptosée se relève au même niveau que le côté sain, 5 à 10 minutes après l’instillation d’une goutte d’épinéphrine à 5 %) traduisant la fonction du muscle de Müller stimulé. La technique 4 est très utile aussi en seconde intention, quelque soit la fonction du muscle.
Dans les formes bilatérales, le test doit être considéré comme positif lorsque les paupières se relèvent, les deux bords libres recouvrant le limbe supérieur sur 1 à 2 mm.

Technique 4 : technique élective de Fasanella et Servat [14] (figure 2.38)

Elle consiste à réséquer de façon élective, et sous contrôle du microscope opératoire, par voie postérieure, au niveau du bord tarsal supérieur, une languette tarso-conjonctivomusculaire. Dans la technique originale de Fasanella et Servat, la résection est moins précise car la zone à réséquer est prise entre deux pinces de Kelly.
1. Marquage du pli palpébral supérieur au feutre ainsi que des bords latéraux de la cornée dans la bordure ciliaire.
2. Mise place au niveau de la paupière supérieure de deux fils de soie noire, au niveau de la bordure ciliaire à l’aplomb des bords latéraux de la cornée, pour retourner la paupière supérieure sur une plaque dont l’arrondi supérieur est placé plus haut que le pli palpébral pour obtenir une éversion plus haute que le bord supérieur du tarse.
3. L’incision est faite à la lame froide combinée avec le bistouri électrique sur une ligne horizontale et grossièrement parallèle au bord supérieur du tarse, à un ou deux millimètres sous celui-ci. Coagulation de l’artère de l’arcade marginale supérieure sur les bords latéraux de la future incision conjonctivale. Incision conjonctivo-müllérienne 2 à 4 mm au-dessus du bord supérieur du tarse, en respectant l’aponévrose en profondeur qui apparaît après un espace d’allure trabéculaire lorsqu’on tire sur le lambeau conjonctive- Müller vers le haut.
4. Trois sutures en U de Vicryl 6/0 sont placées sur la ligne médiane et sur la verticale à l’aplomb des bords latéraux de la cornée de la façon suivante :

  • entrée d’une aiguille dans le pli palpébral ;
  • prise du bloc conjonctive-Müller ;
  • passage horizontal solide dans l’aponévrose adhérente à la face antérieure du tarse au bord inférieur de l’incision enfin sortie à travers l’orbiculaire et la peau dans le pli palpébral.

5. Serrage des trois sutures en U dans le pli palpébral en observant la position de la paupière par rapport au limbe supérieur.

Il s’agit d’une intervention fiable, dont les résultats sont constants dans les petits ptosis, mais dont le principal inconvénient est la mutilation partielle du cul-de-sac et des glandes de Meibomius. Elle est très utile en cas de réintervention.

Technique 5 : technique de résection conjonctivo-müllérienne ( figure 2.39 )

Cette technique décrite par Puttermann et Urist en 1976 [34] comporte une résection conjonctivo-müllérienne monobloc de 8 mm à 12 mm de muscle.
1. L’intervention peut se faire sous anesthésie locale simple chez l’adulte. L’injection d’alphacaïne ou de xylocaïne adrénalinée est pratiquée au niveau du bord libre palpébral et au bord supérieur du tarse, en évitant d’infiltrer entre plan conjonctival et muscle de Müller sous-jacent pour utiliser plutôt l’espace trabéculaire entre le Müller et l’aponévrose.
2. Marquage du pli palpébral supérieur au feutre ainsi que des bords latéraux de la cornée dans la bordure ciliaire.
3. Mise en place, au niveau de la paupière supérieure, de deux fils de soie noire au niveau de la bordure ciliaire à l’aplomb des bords latéraux de la cornée pour retourner la paupière supérieure sur une plaque, dont l’arrondi est placé plus haut que le pli palpébral pour obtenir une éversion plus haute que le bord supérieur du tarse.
4. L’incision est faite à la lame froide combinée au bistouri électrique sur une ligne horizontale et grossièrement parallèle au bord supérieur du tarse. Coagulation de l’artère de l’arcade marginale supérieure sur les bords latéraux de la future incision conjonctivale. Incision conjonctivale 2 à 4 mm au-dessus du bord supérieur du tarse en respectant le muscle de Müller en profondeur. Puis, on sépare la conjonctive du muscle de Müller jusqu’au ligament du cul-de-sac supérieur. Incision du muscle de Müller au bord supérieur du tarse, en respectant l’aponévrose en profondeur qui apparaît après un espace d’allure trabéculaire lorsqu’on tire sur le lambeau du muscle de Müller vers le haut. Section du muscle près du cul-de-sac. Petite résection conjonctivale limitée.
5. Trois sutures en U de Vicryl 6/0 sont placées sur la ligne médiane et sur les verticales à l’aplomb des bords latéraux de la cornée, de la façon suivante : entrée d’une aiguille dans le pli palpébral par voie cutanée, puis passage dans le Müller restant supérieur, puis dans l’incision conjonctivale supérieure, suivi d’un passage horizontal solide dans l’aponévrose adhérente à la face antérieure du tarse au bord inférieur de l’incision et enfin sortie à travers l’orbiculaire et la peau dans le pli palpébral.
6. Serrage des trois sutures en U dans le pli palpébral en observant la position de la paupière par rapport au limbe supérieur.

Chirurgie aponévrotique

Ce sont Jones, puis Anderson [3, 22, 23] qui furent les premiers à décrire la chirurgie de l’enveloppe aponévrotique du releveur par voie antérieure dans le cadre des ptosis séniles.
En 1979, Collin [11] décrit une méthode de réinsertion du releveur par voie postérieure avec raccourcissement du muscle de Müller.

Indication

Le ptosis par désinsertion ou rupture ou déhiscence aponévrotique. Ces techniques sont réservés aux ptosis acquis, en particulier séniles ou traumatiques, qui cliniquement, se présentent avec une bonne fonction du muscle releveur, un pli palpébral très haut situé, des tissus amincis pouvant laisser voir le globe oculaire lors de l’examen peropératoire, une déhiscence, voire une vraie désinsertion de l’aponévrose du releveur.

 

Plus rarement, quelques cas de ptosis congénitaux par désinsertion aponévrotique ont été décrits.

 

Par voie cutanée

Technique 6 (figure 2.40)

L’anesthésie locale est systématique car il s’agit d’une chirurgie peu traumatisante chez l’adulte.
1. L’intervention peut se faire sous anesthésie locale simple chez l’adulte. L’injection d’alphacaïne ou de xylocaïne adrénalinée est pratiquée au niveau du bord libre palpébral et au bord supérieur du tarse. Une sédation anesthésique peut être indiquée chez les sujets anxieux.
2. Marquage du pli palpébral supérieur au feutre ainsi que des bords latéraux de la cornée dans la bordure ciliaire.
3. Mise place au niveau de la paupière supérieure de deux fils de soie noire au niveau de la bordure ciliaire à l’aplomb des bords latéraux de la cornée.
4. L’incision cutanée est faite à 8 à 9 mm du bord libre sur une longueur de 20 mm. On sépare l’espace entre l’orbiculaire et le tarse vers le bas, puis le septum vers le haut en utilisant des crochets placés sur le bloc orbiculaire et la peau.
5. Incision du septum qui est repéré par la saillie jaunâtre de l’organe en rouleau sous-jacente.
6. Un écarteur de Desmarres rétracte l’organe en rouleau ou poche graisseuse palpébrale médiane vers le haut alors que l’on tire sur le tarse vers le bas. On découvre ainsi toute la face antérieure de l’aponévrose, puis des fibres striées rouges du releveur vers le haut et des ailerons sur les côtés.
Le muscle de Müller est visualisé au-dessous du couple septum/faisceau aponévrotique du releveur, sous forme d’une fine lamelle musculaire rouge vif dont les fibres sont orientées verticalement et au travers de laquelle on devine le globe oculaire et à l’extrémité de laquelle il est possible de deviner la couleur blanche du tarse. Le faisceau aponévrotique est repéré sous forme d’une lamelle blanche, brillante, mobile lorsqu’on demande au patient de regarder en haut et en bas.
7. Une fine lamelle de peau et d’orbiculaire est réséquée permettant d’amincir la paupière et de mieux refaire le pli.
8. L’aponévrose est réinsérée au bord supérieur du tarse par 3 points séparés de Vicryl 6/0. En demandant au patient d’ouvrir les yeux et de regarder en haut et en bas, on vérifie que le bord palpébral recouvre le limbe de 1 mm environ. Toute hypo- ou hypercorrection oblige à modifier les sutures ou la technique (simple plissement de l’aponévrose dans ce cas).
9. Fermeture cutanée au Nylon 6/0, en reformant le pli palpébral par trois points de Prolène 6/0 qui prennent peau, orbiculaire, aponévrose, puis orbiculaire et peau pour bien marquer le pli.

Par voie postérieure

Technique 7 (figure 2.41)

1. Marquage du pli palpébral supérieur au feutre ainsi que des bords latéraux de la cornée dans la bordure ciliaire.
2. Mise place au niveau de la paupière supérieure de deux fils de soie noire au niveau de la bordure ciliaire à l’aplomb des bords latéraux de la cornée, pour retourner la paupière supérieure sur une plaque dont l’arrondi supérieur est placé plus haut que le pli palpébral afin d’obtenir une éversion plus haute que le bord supérieur du tarse.
3. Incision horizontale de la conjonctive 1 mm au-dessus du bord tarsal supérieur, l’incision est poursuivie en profondeur à travers le muscle de Müller, jusqu’à trouver le plan de clivage trabéculaire entre Müller et aponévrose. On peut s’aider du mouvement de l’aponévrose blanchâtre en demandant au patient de regarder en haut et en bas. Une fois l’aponévrose identifiée, on libère sa face postérieure jusque vers sa jonction avec les fibres rouges striées du muscle.
4. Mise en place des sutures en U (5/0 ou 6/0 résorbable) pour créer le pli palpébral dans la peau, puis l’aponévrose au-dessus de sa déhiscence, le plan conjonctivo-müllérien restant, le bord supérieur du tarse, l’orbiculaire et la peau en ressortant au niveau du pli. Les sutures tomberont toutes seules en trois semaines.
5. Le niveau doit être identique à la paupière controlatérale, ou un peu plus haut, du fait de l’anesthésie de l’orbiculaire qui disparaîtra.
6. On peut, dans une variante, ouvrir l’aponévrose vers l’avant, puis passer devant celle-ci, ouvrir le septum et placer les sutures sur la face antérieure de l’aponévrose.

Technique 8 : technique inter-faisceau du releveur de Frueh [15] (figure 2.42)

C’est une technique d’usage très courant actuellement. Elle a été décrite assez récemment et elle a l’avantage d’être peu traumatique et rapide.
1. Anesthésie locale par Alphacaïne® (articaïne, épinéphrine) dans le pli palpébral : 0,5 à 0,75 ml suffisent.
2. Incision cutanée limitée de 12 à 18 mm de long et un peu plus bas située que le pli, environ 7 à 8 mm au-dessus de la bordure ciliaire.
3. Incision horizontale, à 1 mm au-dessous du bord supérieur du tarse et au bistouri, de l’aponévrose qui recouvre le tarse.
4. Passage aux ciseaux mousses entre cette aponévrose et le tarse, puis on sectionne la zone de jonction au bord supérieur du tarse et entre l’espace trabéculaire, situé entre le muscle de Müller et l’aponévrose.
5. À l’aide de crochets, on tire sur l’aponévrose vers le bas, puis on passe sur la face postérieure de l’aponévrose une aiguille ronde assez haut au dessus de l’incision initiale. On baisse les lumières du scialytique et du microscope et on demande au patient de regarder en haut et en bas. On dit ainsi constater un mouvement ample sur la suture et vérifier également que l’attache est ferme.
6. Passage de l’aiguille ronde au bord supérieur du tarse. Il ne reste plus que par un serrage progressif à ajuster le contour et la hauteur de la paupière supérieure au bord supérieur du tarse, les lumières du microscope ou du scialytique étant diminuées.
7. Réfection du pli par deux trois points de Prolène 6/0.

Technique 9 : suspension de la paupière au ligament de Whitnall (figure 2.43)

Elle a été décrite initialement par voie antérieure [4], toutefois nous la trouvons beaucoup plus efficace par voie postérieure qui est la technique que nous décrirons. Elle peut être associée à une résection d’une bandelette de tarse supérieur dans les formes majeures de ptosis [20] .

Indication

Elle est indiquée dans le traitement des ptosis sévères avec absence ou faible de fonction du releveur . Il s’agit d’une chirurgie purement statique avec un risque d’exposition du globe oculaire non négligeable, d’où l’intérêt de la suture de Frost .

On retrouve sur le plan technique une partie des étapes de la chirurgie aponévrotique par voie postérieure décrite au paragraphe précédent de la technique 7 de 1 à 3. Puis ensuite :
4. On remonte encore plus haut la séparation entre l’aponévrose et le Müller et on finit par tomber sur une bande blanchâtre solide qui entoure le releveur et sur laquelle on place trois sutures en U qui vont sortir plus bas en avant dans le pli, après avoir pris l’insertion aponévrotique sur le tarse sur 1 à 2 mm horizontal.
5. Très souvent, on combine la suspension au Whitnall par une résection, de 1 à 2 mm de haut, du tarse supérieur et de la conjonctive et Müller adjacent afin, d’une part, de diminuer le risque de prolapsus du cul-de-sac et d’augmenter l’effet sur ces ptosis avec faible fonction du releveur difficiles à traiter.

Techniques de suspension

Parmi les deux variétés de suspension palpébrale, la technique de Crawford [12] avec deux brins en forme de Y renversé et la technique de Fox [16] en forme de trapèze avec un seul brin, nous n’utilisons que celle de Fox ( figure 2.44 ).
De plus, nous utilisons une ouverture dans le pli de 20 mm selon la description faite par Morax [29] et non pas la technique de passage sous-cutané palpébral décrite initialement. En effet, l’abord palpébral direct permet une fixation plus sûre et un meilleur contrôle du pli palpébral.
En alternative à la suspension, Lemagne [26] a proposé, dans le syndrome de Marcus Gunn, de faire une suspension à l’aide du muscle frontal.

Suspension de la paupière supérieure au muscle frontal

Elle suppose un muscle frontal actif et capable de surélever le sourcil.

Indications
Ce sont les ptosis bilatéraux avec faible ou très faible fonction du muscle releveur, le syndrome de Marcus Gunn , le syndrome de blépharophimosis pour les indications les plus courantes.

Introduction

Deux variétés de matériaux peuvent être utilisés : il s’agit de matériaux synthétiques ou de greffes autogènes.

Matériaux pour la réalisation d’une suspension palpébrale au muscle frontal

Différents matériaux sont utilisés pour constituer les bandelettes de suspension palpébrale.

Depuis de nombreuses années maintenant, les biomatériaux ont fait leur apparition en chirurgie notamment orbitopalpébrale, ouvrant ainsi le débat les opposant aux greffes autologues ou autogènes.
Les biomatériaux actuels combinent une facilité d’utilisation avec une réduction du temps opératoire (pas de temps de prélèvement d’un site donneur) et une bonne tolérance au niveau du site receveur. Cette dernière reste évidemment inférieure à celle des tissus autologues avec un risque majoré d’infection, d’extrusion, de fibrose. Le silicone et le poly-tétra-fluoro-éthylène expansé (PTFE) composent les bandelettes synthétiques utilisables pour réaliser les suspensions palpébrales. Le fascia lata et l’aponévrose temporale constituent deux types d’autogreffes dans cette chirurgie. Le prélèvement de ces deux tissus est relativement simple et rapide car ils sont superficiels, mais peut aboutir à une cicatrice inesthétique au niveau de la jambe ou à une alopécie localisée au niveau du cuir chevelu. Ces deux matériaux autologues garantissent un résultat durable dans le temps avec des risques d’extrusion nuls et infectieux très réduits.

Fascia lata autologue [29]

Un fascia est une aponévrose fibroconjonctive et qui recouvre la face superficielle des muscles, ceux de la cuisse dans le cas plus spécifique du fascia lata, également nommé fascia profond de la cuisse.
Ce dernier s’insère en proximal sur le ligament inguinal, le pubis, la face externe du sacrum et du coccyx, et dans l’axe de nos prélèvements sur le bord externe de la crête iliaque. En distal, il est prolongé par le fascia profond de la jambe.
Il est épais et enserre le membre, empêchant les muscles de la cuisse de faire protrusion lors de leur contraction, rendant celle-ci plus efficace, et plus efficace le phénomène de pompe musculaire aidant au retour veineux.

Techniques de prélèvement

Le prélèvement du fascia lata autologue se réalise au niveau de la cuisse par incision cutanée au-dessus du genou sur une ligne allant de la tête de la fibula à l’épine iliaque antérosupérieure (figure 2.45), et d’une longueur relativement importante, de 9 à 10 cm. Ce temps est suivi d’une dissection sous hypodermique permettant de dégager le fascia lata. Une languette de 10 à 11 cm de long sur 0,8 à 1 cm de large est nécessaire. En soulevant l’extrémité de l’incision, on en diminue la taille. Une suture soigneuse des berges restantes est indispensable pour conserver le rôle de hauban qu’il joue pour la cuisse et éviter les hernies musculaires parfois douloureuses et inesthétiques (figure 2.46).
Si une suspension palpébrale bilatérale se révèle nécessaire, on augmente un peu la largeur de la languette que l’on divisera en deux, ce qui augmente le risque de tension à la suture du fascia restant, et donc de hernie musculaire et de douleur. Un prélèvement sur la cuisse controlatérale est difficile à proposer, entraînant une augmentation non négligeable du temps opératoire, de la morbidité postopératoire et du préjudice esthétique.

Les prélèvements du fascia lata par stripper[21] permettent de réduire les ouvertures cutanées, et ainsi les risques de complications mécaniques, infectieuses et esthétiques. En revanche, il n’est pas possible de réaliser dans ces cas-là de suture du fascia. Il existe un risque de hernie musculaire pouvant entraîner une gêne fonctionnelle et esthétique.
Il est à noter qu’avant l’âge de 3 ans le fascia lata est peu mature et son prélèvement délicat, réservé à un ophtalmologue expérimenté voire à un orthopédiste ; cela peut aboutir à des séquelles neurologiques, avec hématome ou cicatrice hypertrophique. L’obtention d’une longueur suffisante de bandelette, et d’autant plus en cas de suspension bilatérale, est rendue difficile par la brièveté de la cuisse à cet âge.
Le fascia lata autologue est préconisé pour les suspensions palpébrales à partir de l’âge de 3 ans [2, 19] et demeure le gold standard de cette chirurgie combinant les meilleurs résultats fonctionnels et les plus faibles taux de complications. Cet âge de 3 ans permet d’avoir une croissance de la cuisse, une maturation faciale et une coopération de l’enfant lors de l’examen clinique plus favorables à de bons résultats.

Aponévrose temporale [31]

L’aponévrose est un tissu conjonctif fibreux formé de plusieurs plans de fibres collagènes, parallèles entre elles au sein d’un même plan, mais d’orientations différentes entre deux plans. Cela crée une trame élastique, souple, mais résistante. L’aponévrose temporale constitue néanmoins un tissu moins résistant que le fascia lata. Son prélèvement reste assez simple et aboutit à une cicatrice discrète dissimulée dans le cuir chevelu.
Son prélèvement passe par une incision au sein du cuir chevelu, de 5 cm de haut, verticale, à l’aplomb du tragus pour dégager une bandelette aponévrotique de 5 à 6 cm sur 8 mm (figure 2.47). Cette dernière est dédoublée afin d’obtenir une languette de 10 cm de long, longueur requise pour la suspension. En cas de suspension bilatérale, la réalisation d’un deuxième prélèvement est nécessaire. Le chirurgien peut s’organiser en préparant son intervention pour que les deux sites d’intérêt (cuir chevelu et paupière) se trouvent dans le même champ opératoire. Il est à noter que ce site de prélèvement contient un réseau vasculaire dense issu en grande partie de l’artère temporale superficielle qui court sous le derme soulevé avec des crochets. Il convient néanmoins d’éviter une coagulation du cuir chevelu pour préserver les bulbes capillaires et prévenir une alopécie. La dissection devra également prendre garde à ne pas léser la branche frontale du nerf facial, qui peut se trouver en regard de la zone incisée, si celle-ci est trop antérieure. Enfin, on informera le patient des risques d’alopécie en bande et du trouble sensitif du site donneur qui sont également deux complications possibles en cas de lésion des follicules pileux ou de petits rameaux nerveux, mais plutôt décrits dans les cas de lambeau de fascia temporalis pédiculé [40].


L’aponévrose temporale est un tissu polyvalent. Elle peut être utile dans les cavités orbitaires pour recouvrir une exposition de bille ou habiller un implant orbitaire. En chirurgie reconstructrice palpébrale, elle permet une suspension palpébrale pour les ptosis à mauvaise fonction du muscle releveur, un allongement du muscle releveur en cas de rétraction très importante (paralysie faciale rarement, orbitopathie dysthyroïdienne). En effet, en cas de rétraction modérée, une section du Müller et/ou de l’aponévrose suffit.
Pour refermer la discussion concernant les autogreffes, il est à noter que les allogreffes (banques de tissus, banques de fascias lata) ont été abandonnées pour ces indications en raison du risque de transmission de prions.

Les matériaux synthétiques

Les matériaux synthétiques [7, 39] pouvant être utilisés pour réaliser la suspension palpébrale sont divers (PTFE, fil de silicone, nylon, polyester, propylène). Le PTFE [35] et le polyester (Mersilène Mesh®) ont été les matériaux les plus utilisés [13, 30].
L’avantage des ces matériaux est qu’ils sont disponibles en quantité non limitée, permettent un temps opératoire raccourci, limité au temps palpébral et évitent la morbidité au niveau du site prélevé.

Polytétra-fluoro-éthylène expansé (PTFE, Goretex®)

Le PTFE est biocompatible, inextensible et non hydrophobe (figure 2.48). De plus, son caractère microporeux garantit une bonne stabilité par colonisation tissulaire. Il est largement utilisé en chirurgie vasculaire, mais il est conditionné en bandelettes de 15 cm de long pour s’adapter au domaine ophtalmologique.
En 2005, Ben Simon et al. [7] notaient 15 % de récidive du ptosis et 1,8 % d’infection du site opératoire avec ce matériau. La même année, Junceda et al. [24] ont retrouvé un taux de complications bien plus élevé lors de suspensions palpébrales par PTFE (40 %) que par fascia lata (5 %). Ces complications étaient à type de récidive du ptosis et de granulome. En revanche, en 2013, pour Hayashi et al. [18], le taux de complications était faible avec ce matériau (7,1 %). Il était également de 7 % de granulomes et d’extrusion de matériel pour Wabbels [37] sur une série de 252 suspensions pour blépharospasmes (avec 238 yeux traités par PTFE et 14 opérés avec de la soie). Karapantzou et al. [25], chez 15 patients opérés pour apraxie des paupières, retrouvaient 9,1 % d’extrusion des sutures, 6,1 % de granulomes et 7,5 % d’infections locales. Ce taux de complications est diminué par l’utilisation de matériaux adaptés tels que l’ePTFE, proche du Goretex®, mais présentant une porosité supérieure (plus de 90 %) et une très haute biocompatibilité. Ruban et al. [35] n’ont retrouvé aucune complication significative ni infection, extrusion ou migration en suivant 60 suspensions palpébrales par ePTFE pendant 30 mois.
L’extrusion de la bande de Goretex® ne contre-indique pas d’en utiliser une nouvelle pour la reprise chirurgicale, à condition de patienter quelques semaines [25] après le retrait de la première.

Sondes d’intubation en gomme de silicone

De faibles diamètres (0,94 mm), ces sondes se révèlent de bons atouts, élastiques, non allergisants, mais non colonisables. Certains chirurgiens utilisent l’aiguille de Reverdin, instrument à bout pointu qui a l’avantage de permettre la tunnellisation de la sonde et d’éviter la grande incision prétarsale. Le fil de silicone est surtout utilisé chez le tout petit en cas de ptosis majeur avant une chirurgie plus stable.

Fil de polypropylène 3.0

La suspension au muscle frontal à l’aide de ce matériau est davantage réservée aux enfants de moins de 3 ans chez qui la brièveté de la cuisse ne permet pas de récupérer une longueur satisfaisante de fascia lata et pour lesquels une chirurgie urgente s’impose en cas de risque d’amblyopie.
Les fils de polypropylène (Prolène® 3.0 ou 4.0) sont donc utilisables chez l’enfant et ont pour certains auteurs un profil de tolérance et des taux de complications semblables aux autres biomatériaux [10].
Il s’agit d’un matériau synthétique très peu coûteux. Il n’entraîne pas de réaction inflammatoire ni de fibrose réactionnelle importante, ce qui permet des reprises chirurgicales simplifiées en cas de nécessité de réviser la hauteur de suspension ou de réaliser une suspension secondaire par fascia lata. Son caractère non résorbable par résistance aux enzymes tissulaires assure une révision facilitée à court terme et l’absence de perte de résistance à plus long terme.
Bouazza et al. [9] ont réalisé des suspensions frontales par technique de Fox (boucle pentagonale) et Prolène® 3.0 chez 21 enfants avec fonction médiocre ou nulle du releveur de la paupière supérieure. Le résultat postopératoire était jugé satisfaisant dans 82,8 % des cas, et il a été noté 14,3 % de récidive du ptosis et 2,9 % de granulome et d’infection.
Un minimum de quatre noeuds entre les deux brins est conseillé pour assurer une bonne tenue.

Fil de nylon

Le fil de nylon est associé à un taux élevé de récidive du ptosis. Ce taux varie selon les séries entre 40,5 % [38] et 100 % [27].
Il existe ainsi une intéressante diversité de matériaux utilisables pour constituer les bandelettes de suspension palpébrale au muscle frontal. Le fascia lata autologue reste le gold standard de cette chirurgie en raison de sa parfaite intégration au niveau du site receveur, de son efficacité durable et des taux d’infection ou de réaction tissulaire quasi nuls. Son prélèvement reste néanmoins délicat chez de très jeunes enfants, cas pour lesquels les biomatériaux offrent leurs disponibilité, résistance et intégration tissulaire intéressantes.

Technique 10 : technique de Fox avec incision dans le pli (figure 2.49)

1. Marquage au feutre de l’incision palpébrale à 9 mm du bord libre et sur une longueur de 20 mm. Marquage de la projection des bords latéraux de la cornée dans la bordure ciliaire supérieure. Marquage des deux incisions situées sur la bordure supérieure du sourcil sur une ligne qui unit les deux points marqués dans la bordure ciliaire et un point situé dans le pli palpébral inférieur à l’aplomb de la pupille. Enfin, un point est marqué sur la ligne passant par l’aplomb de la pupille sur le front à 20 mm au-dessus du sourcil.
2. Incision cutanée au bistouri, mise en place de crochets pour attirer l’orbiculaire inférieur vers le haut et libération de l’orbiculaire prétarsal du tarse. Puis, les crochets sont placés dans l’orbiculaire supérieur et on sépare au bistouri électrique l’espace entre l’orbiculaire et le septum jusque vers le rebord orbitaire.
3. Fixation de la bandelette de fascia au bord supérieur du tarse par 3 points : l’un central en regard de la pupille, les deux autres latéraux à l’aplomb du limbe de 3 h et Goretex®, mais présentant une porosité supérieure (plus de 90 %) et une très haute 9 h. La suture passe perpendiculairement aux glandes de Meibomius dans le tarse, puis prend dans le sens opposé la partie terminale de l’aponévrose. Après serrage des trois sutures, l’aponévrose recouvre la bandelette en grande partie au bord supérieur du tarse central.
4. Trois incisions cutanées supra-sourcilières profondes sont réalisées jusqu’au périoste : deux latérales dans le sourcil et une médiane 15 à 20 mm au-dessus des précédentes sur les points marqués au feutre préalablement.
5. Passage d’une pince hémostatique de Kelly à travers l’incision supra-sourcilière latérale rejoignant l’incision palpébrale par tunnellisation profonde sous la graisse du sourcil ou organe de Charpy, puis passage entre le plan de l’orbiculaire en avant et le septum en arrière pour saisir le chef homolatéral du fascia (même technique pour l’autre extrémité de la bandelette).
6. Passage de la pince de Kelly de l’incision centrale vers les incisions supra-sourcilières pour faire cheminer les bandelettes du sourcil vers le front médian où elles seront suturées.
7. Reformation du pli palpébral en prenant peau et orbiculaire de l’incision inférieure, puis l’aponévrose, puis l’orbiculaire et la peau du bord supérieur de l’incision du pli ; et ce par trois points recouvrant les trois points de fixation tarsale.
8. Traction des deux extrémités de la bandelette au niveau du front, de façon à ce que le bord libre reste harmonieux et soit réglé pour être situé au limbe supérieur sous anesthésie générale.
9. Les deux chefs sont alors noués entre eux au Vicryl 4/0 et indirectement amarrés au muscle frontal présent en profondeur ; l’excès des bandelettes étant réséqué tout en laissant 5 à 7 mm permettant de rattraper ultérieurement une surcorrection.
10. Suture cutanée au Nylon 6/0 (au fil résorbable 6/0 chez l’enfant).
11. Mise en place d’une suture de Goretex® 6/0 de traction sur la ligne grise de la bordure palpébrale inférieure pour éviter une malocclusion, fréquente au cours des premiers heures ou jours.

Il est parfaitement possible, par cette voie d’abord, d’associer une résection cutanée à la demande, une réfection de la hauteur du pli palpébral dont la qualité est fonction à la fois du siège de l’insertion des bandelettes sur le tarse et de la direction postérieure de la traction, mais aussi de la fixation des deux lambeaux cutanés palpébraux contre la zone de suture de la bandelette sur le tarse supérieur et l’aponévrose.

© 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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