Le point sur la chirurgie ambulatoire en France

L’Association française de chirurgie (AFC) a présenté son dernier rapport sur la chirurgie ambulatoire fin septembre 2017, lors de son Congrès annuel. Il fait état d’un progrès certain dans l’adoption de cette organisation puisque la chirurgie ambulatoire représente désormais 46 %, soit près d’un acte sur deux pour 2016 en France [1].

Ce taux moyen cache cependant de fortes disparités entre les régions : 5 points séparent les régions les plus en retard, le Grand Est et la Bourgogne Franche Comté (avec un taux de 48 %), des régions avec les taux les plus élevés, Pays de la Loire et PACA (53 %) ; une disparité qui a fortement diminué depuis vingt ans. En revanche, le différentiel entre le secteur public et le secteur privé reste important avec 18,6 points d’écart.

Le nouvel objectif retenu par le ministère de la Santé est de 66,2 % en 2020. Cependant, les structures pour y répondre ne sont pas encore en place : en effet, selon l’enquête menée en octobre 2016 par l’AFC1, seules 31,6 % des équipes disposent d’une unité de chirurgie ambulatoire (UCA) depuis moins de cinq ans et 10 % depuis moins de deux ans, de plus 63 % d’entre elles possèdent moins de 15 places dans cette unité.

« Ce nouvel objectif nécessitera une dynamique d’augmentation encore plus importante que par le passé, de l’ordre de 3,3 points/an entre 2016 et 2020. Il sera difficilement atteignable en l’absence de mesures fortes d’accompagnement, au niveau des pouvoirs publics et/ou des établissements de santé », indique le rapport.

Le programme de travail commun pluriannuel Agence nationale d’appui à la performance (Anap)/ Haute autorité de santé (HAS) a ainsi mis en place un indicateur composite, nommé IPCA, mesurant la performance d’un établissement de santé sur la chirurgie ambulatoire, il prend en compte le volume des pratiques (50 %), l’éventail des cas traités en ambulatoire (30 %) et l’innovation ambulatoire (20 %). En effet, le seul taux de chirurgie ambulatoire n’est pas jugé pertinent par l’Association française de chirurgie pour mesurer la performance ambulatoire et procéder au classement des établissements.

S’agissant des disparités de pratiques observées, le rapport note que le secteur privé a développé massivement la chirurgie ambulatoire dans les années 1990 et conserve son avance avec un taux de 59 vs 40,4 % pour le public. Sur la chirurgie ambulatoire, le secteur privé conserve des parts de marché majoritaires dans toutes les régions, de 53 % dans la région Grand Est jusqu’à 70 à 80 % dans quatre régions (Pays de la Loire, Occitanie, PACA et Corse). Dans ces dernières, le privé peut être considéré en situation de quasimonopole.

Ce sont dans les régions rurales que les progressions des actes de chirurgie ambulatoire ont été les plus importantes : « Cette évolution confirme finalement le poids relativement faible des facteurs environnementaux dans les conditions d’éligibilité des patients. Les distances plus grandes et la moindre disponibilité d’un accompagnant dans les régions rurales ne sont finalement plus considérées comme un vrai frein au développement de la chirurgie ambulatoire. C’est bien le triptyque acte/patient/structure et non le seul patient qui créé les conditions d’éligibilité à la chirurgie ambulatoire », pointe le rapport de l’APC.

Une évolution différenciée dans le temps entre les spécialités chirurgicales peut également être appréciée au regard de l’évolution des 18 gestes marqueurs2. Aujourd’hui, seuls quatre gestes marqueurs ont encore un taux de chirurgie ambulatoire inférieur à 50 % (chirurgie du sein, ORL et anale hors tumeur, coelioscopie gynécologique). À l’opposé, six gestes marqueurs observent un taux de plus de 80 % (phimosis, canal carpien, extractions dentaires multiples, cataracte, Dupuytren et varices).

Concernant la chirurgie digestive, les pratiques sont également disparates et vont de 58 % pour les hernies ambulatoires à 3 % pour la chirurgie colique (chirurgie lourde) ou l’appendicectomie avec 1 % (urgence). Toutes les chirurgies ne sont pas éligibles, notamment, la chirurgie lourde ou celle d’urgence, mais, globalement, 81 % en volume des actes de chirurgie générale et digestive relèvent d’une chirurgie classique, éligible à l’ambulatoire. Le potentiel de développement est important car aujourd’hui seuls 32 % des actes sont réalisés de cette façon.

Parmi les principaux freins à l’ambulatoire, viennent en tête la mauvaise gestion de la douleur, responsable d’un tiers des causes de réhospitalisations secondaires ou encore les vomissements. L’information et l’éducation des patients sont des éléments clés de la prise en charge de la douleur. Celle-ci doit débuter dès la consultation de chirurgie qui présente l’évolution prévisible postopératoire. Les moyens non médicamenteux doivent être rappelés, comme les consignes de mobilité, les positions antalgiques ou l’application de froid.

L’Anap met en avant l’intervention des nouvelles technologies et le développement d’une nouvelle médecine connectée, permettant les téléconsultations et les gestions à distance des effets postopératoires, qui seront autant d’éléments pour faciliter une pratique ambulatoire intelligente et efficace.

Catherine Boisaubert

Références

Vous venez de lire l’actualité du bloc de la revue Interbloc Octobre-Novembre 2017

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