Thérapies comportementales et cognitives dans la schizophrénie

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) constituent un volet essentiel de la prise en charge non médicamenteuse de la schizophrénie. Elles reposent principalement sur l’entraînement des compétences sociales (ECS) et sur la psychothérapie cognitive. De nombreux essais cliniques contrôlés et des méta-analyses ont montré l’efficacité de ces techniques. L’ECS et la psychothérapie cognitive sont généralement mis en œuvre chez des patients dont le tableau clinique est stabilisé et dont le traitement psychopharmacologique est stable après avoir été réduit à la posologie minimale efficace (afin de permettre un apprentissage), même si certaines modalités psychothérapiques peuvent être utilisées durant les épisodes psychotiques aigus. Les TCC doivent être adaptées aux phases de la maladie durant lesquelles elles sont utilisées et articulées avec les autres composantes du traitement non médicamenteux (en particulier la psychoéducation et la remédiation cognitive).

Mots-clés : Schizophrénie, Psychose, Apprentissage, Renforcement, Modeling, Psychoéducation, Entraînement des compétences sociales, Entraînement des habiletés sociales, Psychothérapie cognitive

Plan
Introduction
Thérapies comportementales dans la schizophrénie
Entraînement des compétences sociales : principes
Techniques d’entraînement des compétences sociales
Modalités de mise en œuvre de l’entraînement des compétences sociales
Efficacité de l’entraînement des compétences sociales
Thérapies cognitives dans la schizophrénie
Principes
Conduite d’une thérapie cognitive
Résultats : efficacité de la thérapie cognitive pour les symptômes psychotiques
Thérapies centrées sur la personne
Quand intervenir ?
Conclusion
Déclaration d’intérêts

Introduction

Le pronostic fonctionnel de la schizophrénie est peu favorable dans ses conditions usuelles de prise en charge. En effet, selon les résultats de la méta-analyse de Jääskeläinen et al. [1], seuls 13,5 % des patients se rétablissent si l’on considère que le rétablissement implique :

  • une réduction symptomatique ;
  • un meilleur fonctionnement social ;
  • la persistance de l’amélioration de l’un de ces deux paramètres pendant plus de deux ans.

Selon les situations, cette évolution péjorative est expliquée par une réponse insuffisante au traitement médicamenteux, par des troubles associés aux manifestations psychotiques (troubles de l’insight, troubles métacognitifs, troubles neurocognitifs et troubles de la cognition sociale) et par des facteurs subjectifs [2]. Ces éléments justifient l’association systématique de mesures non médicamenteuses au traitement antipsychotique [3] afin de réduire ces troubles ou leurs conséquences. Parmi celles-ci, les thérapies comportementales et cognitives (TCC) figurent au premier plan, à côté de la psychoéducation [4], de la remédiation cognitive [5] et des prises en charge familiales [6, 7]. Le recours à ces mesures thérapeutiques non médicamenteuses, dont l’emploi est fréquemment combiné, permet d’améliorer le pronostic fonctionnel [8]. Les TCC agissent soit sur l’intensité des symptômes, soit sur leur retentissement à travers le développement de ressources permettant d’y faire face (coping ) [9]. Elles sont le plus souvent mises en œuvre chez des patients stabilisés recevant un traitement antipsychotique à la posologie minimale efficace et, dans la mesure du possible, en monothérapie. En effet, afin de faciliter l’apprentissage il faut réduire au maximum la iatrogénie (effets délétères sur la cognition des correcteurs anticholinergiques, des benzodiazépines, mais également des antipsychotiques à posologie trop élevée).

Le développement et le maintien des symptômes psychotiques sont favorisés par des altérations plus ou moins élémentaires du traitement de l’information. Les altérations les plus primaires, qui comprennent entre autres les troubles de l’attention sélective ou de la reconnaissance des émotions faciales, relèvent de la remédiation cognitive. Les TCC visent les anomalies plus intégratives, c’est-à-dire les biais de raisonnement et les perturbations comportementales. Les biais, qui entraînent le développement et le maintien de croyances non fondées sur la réalité et d’idées délirantes, sont la tendance à sauter hâtivement à la conclusion, la tendance à surattribuer les événements négatifs à des causes non contrôlables et extérieures à soi, et la tendance à percevoir une menace dans des situations exemptes d’hostilité [10]. Les perturbations comportementales peuvent être de l’ordre de l’évitement social et du retrait ou, à l’inverse mais plus rarement, de la désinhibition et de l’agressivité. D’autres symptômes négatifs, tels que les troubles de la motivation et l’anhédonie, sont également des cibles pertinentes pour les TCC.

Les thérapies comportementales se sont développées, dans un premier temps, autour de la prise en charge des phobies à partir des années 1920 par une exposition progressive au stimulus phobogène [11] et une désensibilisation [12] ; puis, dans un second temps, elles ont été associées aux thérapies cognitives, autour du traitement de la dépression à partir des années 1950 grâce à la mise en évidence des schémas de pensée et à leur modification [13]. Les premiers travaux consacrés à l’utilisation des TCC dans les psychoses datent du milieu du XXe siècle [14, 15, 16, 17]. Toutefois, ce n’est que quelques décennies plus tard que des études systématiques ont été entreprises. Les TCC ont alors été comparées à des psychothérapies de soutien non spécifiques, d’abord lors de travaux ouverts de faible puissance, puis lors d’essais randomisés contrôlés ayant impliqué des échantillons plus importants [18].

Les TCC regroupent des modalités distinctes de prises en charge [19], qui partagent toutefois certains principes.

Selon les besoins cliniques, les TCC se déroulent sous la forme de séances individuelles ou groupales. Dans le champ des troubles psychotiques, elles peuvent avoir pour cibles les modalités relationnelles, les biais cognitifs et/ou les hallucinations, les croyances qui leur sont associées et les idées délirantes [20, 21, 22]. Les TCC individuelles comprennent généralement environ 20 à 40 séances réparties sur 4 à 8 mois. Les groupes se déroulent le plus souvent sous la forme de sessions de 10 à 15 séances ayant un rythme hebdomadaire. Dans les groupes, la prise en charge n’est pas aussi personnalisée qu’en individuel, mais l’échange de stratégies d’adaptation est facilité entre participants, ainsi que la normalisation des expériences psychotiques [23]. Ainsi, ils permettent aux participants de ne plus avoir le sentiment d’être seul(e) au monde ou de vivre des expériences uniques. Un effet important des TCC est de renforcer l’estime de soi, que leur modalité de mise en œuvre soit groupale et individuelle. Le recours à la relaxation est fréquent, pour réduire l’impact des comorbidités anxieuses ou, plus largement, pour aider les patients à gérer leurs émotions et les préparer à se confronter aux exercices comportementaux ou à un travail cognitif [24].

Le recours aux TCC et à d’autres outils de soin non médicamenteux destinés à renforcer les ressources personnelles est généralement envisagé de manière concomitante. Ces modalités thérapeutiques sont d’ailleurs regroupées sous l’appellation « outils de réhabilitation », c’est-à-dire des traitements non médicamenteux destinés à restaurer les capacités d’une personne [25] et/ou à lui permettre de mieux se saisir de ses possibilités propres dans l’optique du rétablissement. Selon les domaines qu’il paraît pertinent de renforcer pour augmenter l’autonomie, les TCC sont ainsi associées à tel ou tel programme de remédiation cognitive [5, 26]. Le recours à la psychoéducation [4] est, en revanche, systématique. La psychoéducation constitue pour le patient une base de compréhension essentielle de ce que sont ses symptômes. Le modèle vulnérabilité-stress, sur lequel elle s’appuie, contribue à la normalisation et à la déstigmatisation. Enfin, la psychoéducation est une porte d’entrée vers l’acquisition de nouvelles stratégies d’adaptation (cognitives, comportementales ou émotionnelles).

Ces différentes interventions (TCC, psychoéducation et remédiation cognitive) sont proposées après une évaluation fonctionnelle (entretien clinique, échelles psychométriques, questionnaires autoévaluatifs, évaluation neuropsychologique, bilan de cognition sociale et estimation du retentissement fonctionnel à travers l’évaluation de l’autonomie quotidienne) et une restitution au patient des résultats obtenus. La restitution met en avant les dimensions préservées sur lesquelles l’intéressé(e) peut s’appuyer et elle constitue le socle de son plan de soin individualisé [27].

Références

© 2015  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Toute référence à cet article doit porter la mention : N. Franck. Thérapies comportementales et cognitives dans la schizophrénie. EMC – Psychiatrie 2015;13(1):1-9 [Article 37-295-D-50].

Auteur

N.Franck

Centre ressource de réhabilitation psychosociale et de remédiation cognitive, Centre hospitalier Le Vinatier, 4, rue Jean-Sarrazin, 69008 L yon, France

UMR 5229, CNRS et Université Lyon 1, Lyon, France

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