Y a-t-il des régimes « miracles » pour traiter le diabète sucré ?

La prise en charge hygiéno-diététique demeure un traitement incontournable pour la majorité des patients diabétiques obèses. En effet, bien que leurs résultats soient spectaculaires, les techniques de la chirurgie bariatrique, appelée encore chirurgie « métabolique », restent réservées aux obésités morbides. De plus, à ce jour, les traitements pharmacologiques de l’obésité restent soit peu efficaces (perte de quelques kilogrammes) soit grevés d’effets secondaires suffisamment préoccupants pour que leur utilisation soit interdite ou reste limitée. À ce jour, le seul médicament utilisable en France pour faciliter les pertes de poids est l’orlistat (Xenical®), une antilipase intestinale destinée à inhiber la digestion des graisses alimentaires. Toutefois, la prescription de ce médicament reste confidentielle en raison de ses effets secondaires digestifs à type de diarrhée graisseuse (stéatorrhée). Les neuromédiateurs de type amphétaminique ou sérotoninergique ont été retirés depuis plusieurs années de la pharmacopée en raison de leurs effets néfastes : troubles cardiovasculaires et psychiques pour les amphétamines et risque d’hypertension artérielle pulmonaire pour les sérotoninergiques. Les antagonistes des récepteurs aux cannabinoïdes (rimonabant), qui avaient soulevé quelques espoirs il y a quelques années n’ont été commercialisés que sur une période de temps courte et ils ont été retirés du marché rapidement en raison de leurs effets secondaires. Aux États-Unis où l’obésité et le diabète de type 2 sont beaucoup plus fréquents qu’en Europe, certains produits médicamenteux sont prescrits dans le traitement de l’obésité. Certains d’entre eux nous paraissent au premier abord « peu recommandables » car pouvant avoir des effets néfastes sur le comportement neuropsychique des individus. En effet, ces produits sont utilisés en général comme antiépileptiques ou pour le déconditionnement de certaines addictions à l’alcool en particulier.


Le seul produit médicamenteux à visée amaigrissante qui mérite de retenir l’attention est le liraglutide (Victoza®). Cet agoniste des récepteurs du GLP-1 est normalement utilisé dans le traitement du diabète de type 2 mais il est également actif sur le poids. Dans l’obésité, les doses proposées sont presque le double (3 mg/j) des posologies maximales (1,8 mg/j) utilisées dans le traitement des désordres glycémiques du diabète de type 2. Le liraglutide exerce son effet en agissant sur les centres nerveux qui contrôlent l’appétit. Toutefois, son effet moyen à la dose de 3 mg/j reste limité à une perte de poids de l’ordre de 5 à 6 kg. Ainsi, la voie hygiéno-diététique reste le traitement de base de l’obésité et par voie de conséquence une mesure thérapeutique fondamentale pour aider les traitements antidiabétiques médicamenteux dans le diabète de type 2 pléthorique. Il faut toutefois reconnaître que la voie hygiéno-diététique a une efficacité limitée car l’adhésion aux régimes est rarement soutenue sur une longue période de temps. De plus, les mécanismes de régulation physiologiques font que l’organisme humain a presque toujours tendance à s’opposer aux modifications induites par les régimes de restriction calorique. Cette résistance à la perte de poids après l’instauration de régimes hypocaloriques traditionnels a ouvert la porte à toute une série de propositions plus ou moins honnêtes pour essayer d’accélérer les pertes pondérales et pour tenter de les rendre moins contraignantes. Les régimes à très basse teneur calorique et certains régimes déséquilibrés font partie de ces propositions. Une analyse critique de ces propositions que sur une période de temps courte et ils ont été retirés du marché rapidement en raison de leurs effets secondaires. Aux États-Unis où l’obésité et le diabète de type 2 sont beaucoup plus fréquents qu’en Europe, certains produits médicamenteux sont prescrits dans le traitement de l’obésité. Certains d’entre eux nous est indispensable.
est indispensable. Toutefois, il convient d’emblée d’indiquer que nous sommes peu favorables à la prescription de régimes à très basse teneur calorique. Dans tous les cas de figure, il convient de rappeler que leur utilisation éventuelle doit être soigneusement encadrée : surveillance médicale stricte et prescription sur de courtes périodes de temps, à titre de « starter » pour initier une cure d’amaigrissement. En revanche, les régimes déséquilibrés n’ont aucune base scientifique et doivent être formellement rejetés car ils constituent des impasses physiologiques. La physiologie ayant la mauvaise idée de se venger quand elle est transgressée, ils peuvent même devenir dangereux. C’est pour cette raison qu’il ne faut pas hésiter à les qualifier de « charlatanesques ». De plus, ils peuvent conduire à des carences multiples portant sur des nutriments aussi essentiels que les protéines, les minéraux et les vitamines. C’est pour cette raison que le qualitatif de « dangereux » doit être rajouté à celui de « charlatanesque ».

Les lois qui régissent l’action des régimes de restriction calorique

Principes physiques de la thermodynamique appliqués à la physiologie humaine

Ils portent sur deux points précis :
• la balance énergétique, qui est la différence entre les apports et les dépenses énergétiques, doit être équilibrée. Si elle ne l’est pas, l’organisme perd ou stocke de l’énergie, c’est-à-dire des graisses, selon que la balance énergétique est négative ou positive ;
• l’énergie totale apportée à l’organisme humain par les aliments est convertie soit en énergie « noble » pour fournir du travail ou des synthèses protéiques, soit en énergie « dégradée » sous forme de chaleur. Les proportions respectives d’énergie « noble » et « dégradée » sont variables et ne peuvent être définies a priori. Toutefois, il est bien établi que toute diminution de l’énergie totale fournie à l’organisme (régimes hypocaloriques) entraîne une baisse de la conversion en énergie « noble » (synthèse protéique) avec pour conséquence une fonte de la masse maigre. Ainsi tout régime de restriction calorique conduit à une réduction du capital musculaire, même si l’apport protéique est maintenu à un niveau élevé. Cette réduction est évidemment variable d’un sujet à l’autre.

Lois physiologiques de la thermodynamique appliquées au sujet obèse et diabétique

Le phénomène d’adaptation des apports aux dépenses caloriques : une constante chez le sujet obèse en cours de cure d’amaigrissement

En accord avec ce phénomène, toute réduction de l’apport calorique dans le cadre d’un régime amaigrissant est suivie au bout de quelques semaines par une réduction des dépenses caloriques. Ainsi, même si le régime hypocalorique est suivi de manière scrupuleuse, la différence entre les apports et les dépenses énergétiques s’amenuisent au bout de quelques semaines. La conséquence évidente est un ralentissement de la perte de poids qui peut même conduire au bout de quelques mois à un arrêt de la perte pondérale quand les dépenses deviennent égales aux apports caloriques. Pour mieux comprendre ce phénomène d’adaptation des dépenses aux apports, prenons un exemple chiffré. Supposons qu’un sujet obèse diabétique de type 2 ait des apports caloriques estimés à 2 500 kcal par jour. S’il est en poids stable depuis plusieurs mois, ceci signifie que ses dépenses énergétiques sont au même niveau que ses apports caloriques, soit 2 500 kcal/j. Supposons que le patient suive sur les conseils de son médecin un régime à 2 000 kcal qui réduit ses apports de 500 kcal par rapport à ses apports habituels. Pendant quelques semaines, la perte de poids va se maintenir à 0,5 kg/semaine. Au bout de 2 à 3 mois, elle devient égale à 0,2 kg/ semaine bien que le sujet ait suivi le régime à la lettre. Ce ralentissement de la perte de poids est lié au fait que la dépense calorique s’est progressivement rapprochée du nouvel apport calorique (2 000 kcal/j). Étant donné que la perte de poids n’est plus que de 0,2 kg/semaine, on peut supposer que la nouvelle dépense calorique s’est stabilisée à 2 200 kcal et que le différentiel entre les dépenses et les apports n’est plus que de 200 kcal/j (fig. 37.1).

La perte de masse maigre obligatoire au cours des cures d’amaigrissement est responsable d’une baisse de la dépense énergétique de repos (DER) chez tout obèse qui maigrit

La perte de poids idéale au cours d’une cure d’amaigrissement serait celle qui s’accompagnerait d’une perte de masse grasse sans toucher à la masse maigre (muscles en particulier). Cette vision optimiste des choses n’a malheureusement aucune chance de se produire car le deuxième principe de la thermodynamique s’y oppose. La seule possibilité est de limiter la « casse » de masse maigre, c’est-à-dire de perte des réserves protéiques en maintenant un apport protéique égal ou supérieur aux apports nutritionnels conseillés (ANC) : 1 g/kg de poids idéal/j et en conseillant une activité physique adaptée aux capacités du patient. Ces deux mesures restent toutefois insuffisantes et l’on peut considérer que toute perte de poids de 1 kg peut être subdivisée en deux composantes : une diminution de masse adipeuse de l’ordre de 700 g, le reste (300 g) étant constitué par une diminution de la masse maigre. En d’autres termes, un sujet qui aura perdu un total de 10 kg aura diminué sa masse grasse de 7 kg et sa masse maigre, c’est-à-dire sa masse protéique avec l’eau intracellulaire associée de l’ordre de 3 kg. La dépense énergétique de repos (métabolisme de base) étant proportionnelle à la masse maigre, il est facile de comprendre que la diminution de cette dernière entraîne mécaniquement une baisse de la dépense énergétique de base et ipso facto de la dépense énergétique totale. Chez un sujet ayant une activité physique moyenne, la dépense énergétique de repos représente environ les deux tiers de la dépense totale. Pour mieux expliciter le problème, revenons à l’exemple précédent. Au bout de quelques mois, le sujet a perdu 10 kg grâce au régime de restriction calorique (2 000 kcal/j) qui lui a été prescrit. Sur ces 10 kg, 3 ont été perdus sous forme de masse maigre avec une perte du métabolisme de base de l’ordre de 10 à 15 %. Si nous admettons que ce dernier était de 1 600 kcal avant la cure d’amaigrissement (≈ 2 500 × 2/3), on peut considérer qu’il est aux alentours de 1 300 à 1 400 kcal lorsque les 10 kg de poids ont été perdus (fig. 37.2). C’est cette perte de 200 à 300 kcal qui explique que la dépense énergétique totale soit passée de 2 500 à 2 200 kcal avec les conséquences que nous avons décrites sur la vitesse de perte pondérale.

Les conséquences de la réduction de la glycosurie elle-même liée à l’amélioration du contrôle glycémique chez un patient diabétique obèse qui a maigri

Il est bien établi que toute perte de poids chez une personne obèse ayant un diabète de type 2 améliore l’insulinorésistance qui est l’un des mécanismes clé à l’origine des désordres glycémiques. La diminution de la production hépatique du glucose et l’amélioration de l’utilisation du glucose au niveau des tissus périphériques se conjuguent pour entraîner une réduction de l’hyperglycémie. Si ce sujet était glycosurique, ce qui se produit dès que la glycémie dépasse 1,80 g/L, on peut assister à une disparition complète de l’élimination urinaire du glucose si toutes les glycémies, y compris les postprandiales, sont en dessous de 1,80 g/L. Toutefois, dans la plupart des cas, il persiste une glycosurie résiduelle, car il est rare que le régime à lui seul ramène toutes les glycémies en dessous de 1,80 g/L surtout chez les personnes dont les désordres glycémiques étaient marqués avant la cure d’amaigrissement. Quoi qu’il en soit (réduction ou disparition de la glycosurie), le résultat est le suivant : la quantité de glucose, qui était éliminée par les urines et par voie de conséquence gaspillée sur le plan énergétique, ne l’est plus. Ce phénomène contribuera à ajouter une entrave supplémentaire à la perte pondérale.
Reprenons à nouveau l’exemple précédent et supposons que la glycosurie de ce patient ait été de 50 g par jour avant la cure d’amaigrissement. Supposons qu’elle soit devenue égale à 20 g après perte de poids. Dans ce cas, c’est 30 g de glucose qui ne sont plus gaspillés par la voie de l’émonctoire urinaire. Dans la mesure où 1 g de glucose a une valeur énergétique égale à 4 kcal, ce sont 120 kcal qui ne sont plus gaspillées et qui sont désormais métabolisées et éventuellement stockées par l’organisme. Dès lors, il est facile de comprendre pourquoi l’amélioration de l’équilibre glycémique, phénomène bénéfique recherché par la cure d’amaigrissement, se transforme en un phénomène défavorable si on se place sur le plan de l’efficacité de la perte de poids.

Pour résumer ce chapitre, il apparaît que la physiologie tend à contrecarrer les modifications qu’on lui impose et s’oppose naturellement à l’efficacité des régimes de restriction calorique, expliquant leur perte d’efficacité sur le moyen et le long terme.

Les « contre » et « non-sens » physiologiques des régimes trop restrictifs ou trop déséquilibrés

Les régimes très (trop) restrictifs et/ou déséquilibrés conduisent en général à des impasses physiologiques. De surcroît, chez les personnes diabétiques ils peuvent être particulièrement dangereux car ils orientent le métabolisme vers la production excessive de corps cétoniques, c’est-à-dire vers la cétose ou la cétoacidose états vers lesquels les diabétiques, au moins ceux de type 1, ont tendance à évoluer quand l’équilibre glycémique n’est pas suffisamment assuré. Ces régimes sont donc formellement contre-indiqués chez les patients diabétiques de type 1 chez lesquels les états de cétose ou de cétoacidose peuvent survenir quand les besoins insuliniques ne sont pas couverts soit par sous-dosage insulinique soit parce que les besoins insuliniques augmentent en raison d’un état pathologique intercurrent. Ces régimes très restrictifs peuvent être classés en deux grandes catégories.

Régimes à très faible valeur calorique (very low calorie diets)

Le succès de ces régimes est basé sur le fait que la plupart des obèses souhaitent maigrir le plus rapidement possible. Les VLCD reposent sur un apport calorique de l’ordre de 600 à 800 kcal par jour. Le déséquilibre hebdomadaire de la balance énergétique entre les apports (Q) et les dépenses (W) devient supérieur à 7 000 kcal assurant une perte de poids qui devrait être théoriquement de l’ordre de 1 kg par semaine. En fait, ce type de régime oriente la perte de poids vers la masse maigre (c’est-à-dire vers la fonte de la masse musculaire) de manière préférentielle. Ce phénomène aboutit à un amaigrissement beaucoup plus rapide car le coût énergétique de la perte de 1 kg de muscle est de l’ordre de 1 500 kcal alors qu’il est de 8 500 kcal pour 1 kg de tissu adipeux et de l’ordre de 7 700 kcal pour 1 kg de masse corporelle.
Ainsi, les régimes à très basses calories, en orientant la perte de poids vers la masse maigre, permettent un amaigrissement de plusieurs kilos en quelques jours, mais au prix d’une fonte de la masse musculaire dont la reconstitution sera toujours problématique. À cette critique, à notre avis majeure, les partisans des régimes à très basses calories répondent que ces régimes sont conçus pour couvrir les besoins protéiques en assurant un apport de l’ordre de 0,6 à 0,8 g de protéines/ kg/j. En pratique, ces régimes apportent 60 à 80 g de protéines le plus souvent fournies par des poudres conditionnées sous forme de sachets et à boire après dilution dans un verre d’eau en guise de repas. Le pourcentage des calories protidiques devient supérieur à 50 %. Le reste (une part minime d’environ 300 kcal) est fourni par les glucides et les lipides, soit une vingtaine de grammes par jour pour chacune de ces deux catégories de nutriments. Malheureusement, les prescriptions de régimes à très basses calories ignorent ou feignent d’ignorer que le système nerveux (le cerveau en majorité) utilise obligatoirement 150 g de glucose par jour et que la différence, si elle n’est pas apportée par les glucides alimentaires doit être obligatoirement fournie par la néoglucogenèse à partir des acides aminés musculaires. En résumé, un régime à très basses calories, fournissant une quantité absolue de protéines en apparence suffisante, conduit à une fonte musculaire rapide dès lors que l’apport glucidique est fortement restreint. La position des professionnels de santé par rapport aux régimes à très basses calories devrait donc rester extrêmement réservée et la prudence est de mise. De plus, après une période de succès transitoire, ils conduisent la plupart du temps à une reprise de poids rapide. Étant donné que la reconstitution de la masse protéique c’est à- dire de la masse maigre, est toujours difficile, la reprise de poids porte électivement sur la masse adipeuse. Ainsi, quand ils sont utilisés de manière itérative, avec perte et reprise de poids successives, les régimes à très basses calories contribuent à enrichir progressivement le sujet en tissu adipeux et à l’appauvrir en masse musculaire. Le résultat est la transformation d’une obésité à dépenses caloriques fortes en obésité à dépenses caloriques faibles, c’est-à-dire de plus en plus résistante aux régimes de restriction calorique classiques et équilibrés.

Régimes charlatanesques

Il est impossible de recenser tous les régimes farfelus qui ont été proposés au cours des dernières décennies. L’imagination de leurs auteurs, nous allions dire de leurs « géniteurs », se situe d’ailleurs beaucoup plus dans les appellations que dans les concepts qui les sous-tendent. Les appellations peuvent être celles de leurs « géniteurs » (Atkins et autres…) ou celles d’un endroit considéré comme idyllique (Hollywood) ou renommé (Mayo Clinic). En ce qui concerne l’endroit, il s’agit en général d’un emprunt qui n’a rien à voir avec le régime. En revanche, dans tous les cas, les bases de ces régimes sont de déséquilibrer les apports alimentaires en supprimant de manière sélective une catégorie de nutriments (glucides ou graisses en général), de dissocier les prises de nutriments pour qu’ils ne soient pas consommés au même repas (on ne sait pas pourquoi), et d’agir sur tel ou tel nutriment ou aliment « miraculeux », qui serait paré de toutes les vertus. Aucune preuve scientifique n’a jamais étayé ces manipulations diététiques, mais leur promotion dans les magazines ou dans des ouvrages destinés au grand public suffit à faire leur publicité. Sur le tableau 37.1 nous avons résumé les caractéristiques des principaux régimes qui ont été proposés au cours des dernières décennies.

Le plus connu de ces régimes est, sans contestation, celui qui fut préconisé par Atkins il y a plusieurs années : suppression totale des glucides, avec maintien uniquement des aliments apportant des lipides et des protides. Ce régime aglucidique (alpha-privatif) aurait pour avantage de faire perdre du poids en supprimant la sensation de faim. En effet, comme tout régime aglucidique, il est cétogène et il est bien connu que les corps cétoniques ont un effet anorexigène. L’inconvénient du régime de Atkins est qu’il est déséquilibré en apport vitaminique, qu’il est trop riche en lipides en particulier d’origine animale. Certains ont même parlé au sujet de ce régime de « passeport pour l’infarctus ». En fait, cette qualification est un peu exagérée car la compliance à ce type de prescription diététique très déséquilibrée reste souvent éphémère, ce qui réduit ses risques athérogènes. Le régime Atkins a été repris sous des formes diverses, bien qu’il n’ait jamais conduit à des pertes de poids durables. De toute manière, chez les diabétiques, il est formellement contre indiqué en raison de son caractère aglucidique qui favorise la cétose chez les diabétiques de type 1 et les hypoglycémies chez tous les diabétiques traités par des médications hypoglycémiantes non glucodépendantes comme l’insuline ou les sulfonylurées.

 

En France, plusieurs « pseudo-nutritionnistes » se sont bâtis des notoriétés transitoires et bien mal acquises en proposant des variantes du régime Atkins. Le principe de ces régimes était d’exclure les glucides à index glycémique élevé et surtout d’éviter les associations glucides-lipides et glucides- protides dans le même repas. En revanche, certains de ces régimes préconisaient la combinaison lipides-protides. Nul n’a jamais compris pourquoi ces associations étaient conseillées ou déconseillées car ces manipulations diététiques ne sont fondées sur aucun rationnel scientifique. Le plus extravagant de tous ces régimes est sans aucun doute le régime dit « Hollywood ». Sa particularité est d’être dépourvu de tout apport lipidique et protidique et d’être uniquement à base de fruits, exotiques de préférence. Prévu pour une semaine, en commençant par des papayes, des ananas et des mangues pour se terminer par des pruneaux le dernier jour, l’effet garanti en sus de la perte de poids est la survenue de troubles digestifs liés à l’excès de fibres. Chez les diabétiques, quel qu’en soit le type, le caractère hyperglucidique de ces régimes ne pourrait que conduire à une aggravation des désordres glycémiques et à une décompensation du diabète sous la forme de poussées hyperglycémiques postprandiales voire même d’une hyperglycémie interprandiale soutenue.
Pour en revenir à des régimes moins exotiques, les successeurs d’Atkins et de ses clones ont des noms et des visages qui occupent régulièrement et pour des durées plus ou moins éphémères la une des kiosques à journaux ou des chaînes de télévision. La pertinence des prétendus arguments scientifiques proposés par ces « nutri-illusionnistes » est en général inversement proportionnelle à la publicité dont ils bénéficient grâce à la complicité plus ou moins volontaire de certains journalistes à la compétence discutable, toujours en mal de sensationnel et en quête de lecteurs et d’auditeurs. Ces derniers sont malheureusement floués par les solutions miracles qui leur sont proposées. Entrent également dans ce cadre les régimes fortement restrictifs en calories. L’un des premiers dans ce domaine fut le régime « Mayo Clinic » qui malgré son nom ne fut jamais proposé par les médecins du célèbre centre hospitalier américain du même nom, localisé dans le Minnesota aux États-Unis. Le nom de ce régime fut tout simplement créé pour essayer de donner une crédibilité à un régime qui en est totalement dépourvu.
Ce régime consiste en une restriction calorique drastique : 1 000 kcal/j. L’apport en glucides et lipides est pratiquement absent. Les glucides sont uniquement fournis par des pamplemousses (pourquoi ? nul ne le sait !) qui peuvent être consommés à volonté. Viandes et poissons complètent l’apport protidique. Ce régime très déséquilibré a eu son heure de gloire dans les années 1980 pour induire des cures d’amaigrissement. Depuis, victime des modes, il est heureusement tombé dans un quasi oubli. Les modes ne s’arrêtent jamais. La nouvelle est celle du jeûne absolu pendant quelques jours ou de manière alternée, par exemple un jour sur deux. Il est bien certain que la personne perd du poids si elle arrête toute prise alimentaire. Comme toujours, la conséquence est une perte élective de masse maigre. Cette dernière est responsable des conséquences néfastes de ces régimes : fonte musculaire, état d’asthénie, ostéoporose, carences protéiques et déficits en minéraux et vitamines, même lorsque des supplémentations médicamenteuses sont prescrites.

Conclusion

Pour terminer ce chapitre, il est possible d’énoncer les messages suivants.
• Les régimes à très basses calories et de manière plus générale tous les régimes dits charlatanesques ne sont pas des formules miracles pour perdre du poids de manière durable. Ils peuvent même être particulièrement dangereux quand ils sont prescrits à des patients diabétiques.
• Pour qu’un régime soit préconisé, il convient de rappeler qu’il doit répondre à quatre critères : l’efficacité, la sécurité, la qualité de vie et la satisfaction du patient. Si l’on applique cette définition aux régimes « miracles » que nous venons de décrire, ils sont efficaces

© 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Louis Monnier Professeur émérite à la faculté de médecine de Montpellier, ancien chef de service des maladies métaboliques au CHU de Montpellier.

Vous venez de lire le chapitre 37 sur Y a-t-il des régimes « miracles » pour traiter le diabète sucré ? de l’ouvrage Manuel de nutrition pour le patient diabétique

Pour consulter l’ensemble des articles en Nutrition cliquez sur ce lien

Laissez un message

Auteur(s): Louis Monnier, Jean-Louis Schlienger

Partager:

Réagir à cet article