Ophtalmologie : valorisation des soins d’urgence

La population française croissante s’oppose à celle décroissante des ophtalmologistes, aggravée par une répartition très hétérogène du maillage médical de la spécialité. Cette évolution explique l’augmentation de la part des urgences générales relevant de l’ophtalmologie (voir chapitre 2.3) [1–6]. La moyenne d’âge des ophtalmologistes était, en 2015, de 54,4 ans, avec dans le monde libéral seulement moins de 12,7 % ayant moins de 40 ans et 35 % ayant plus de 60 ans. Sur le plan de la répartition des activités, la pratique de l’ophtalmologie est libérale à 65 %, salariée pour 13 % et mixte à 22 %. Le seuil de fonctionnement minimal d’une prise en charge de la population serait de 8/100 000 (rapport 2011 du Syndicat national des ophtalmologistes français). Passés en dessous de cette valeur plancher, on constate un allongement des délais de consultation, voire un non-accès aux soins dans les zones de grande pénurie.

Dans ce contexte, la permanence des soins (PDS) quotidienne associée au mode d’astreinte de nuit et de week-end est une nécessité pour la gestion des demandes de soins non programmés d’ophtalmologie (DSNPO) et des items d’urgence ophtalmologique. Cela impose dans le même temps une régulation des flux afin d’optimiser la prise en charge. Ce sous-chapitre expose la valorisation des DSNPO par le système de santé.

3.2.1. Tarification à l’activité et activité d’urgence

La mise en place de la tarification à l’activité ou T2A (2004) a instauré dans les hôpitaux un financement à l’activité tel que dans le monde libéral. Elle est un élément central de la gouvernance hospitalière depuis 2005. Ce mode de financement construit un cadre unique de facturation et de paiement pour l’activité hospitalière des établissements de santé public et privé, quels que soient le statut et la spécialité. L’allocation des ressources est fondée à la fois sur la nature et le volume d’activité. En d’autres termes, la logique de moyens a été remplacée par une logique de résultats. La dotation globale (enveloppe annuelle) a cédé la place à l’allocation des ressources pour les activités MCOO (médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie), en fonction du volume et de la nature des activités. Les ressources sont calculées à partir d’une estimation d’activité et donc de recettes. Le prix de chaque activité est fixé par l’assurance maladie selon le lien groupe homogène de maladie (GHM)/groupe homogène de séjour (GHS). À chaque GHM correspondent un ou plusieurs GHS, qui sont la traduction tarifaire du GHM. À chacun de ces GHS est affecté un tarif, fixé au niveau national. Ces tarifs sont modulés par une batterie de suppléments (voir annexe 3-2-1 en ligne) qui pondèrent le niveau de recettes perçu par chaque établissement en fonction des caractéristiques de la prise en charge hospitalière des patients.

Le domaine de l’urgence appartient aux facturations complémentaires associées aux GHS. Les autres facturations complémentaires sont l’hémodialyse, la radiothérapie, les dispositifs implantables, les médicaments onéreux, l’hospitalisation à domicile (HAD), les actes externes et les consultations.
Les services d’urgence sont budgétisés selon la loi no 2003‑1199 de financement de la Sécurité sociale de 2004 sur la base du regroupement suivant (fig. 3‑2-1) :
–les GHS pour les consultations suivies d’hospitalisation ;
–la facturation à l’acte pour les consultations non suivies d’hospitalisation. Leur montant est égal au prix de la consultation ou de l’acte auquel s’ajoutent des majorations (accueil et traitement des urgences, nuit, week-end, nourrisson, etc.) sous le label « accueil et traitement des urgences » (ATU). Viennent s’y ajouter les actes externes (petites chirurgies et actes techniques médicaux) (voir annexe 3-2-1 en ligne) ;
–le forfait annuel urgences (FAU), qui dépend du nombre de majorations ATU facturées lors de l’année précédente.
Au total, l’urgence d’ophtalmologie, comme l’urgence générale, bénéficie d’une prise en charge spécifique autorisant des majorations en fonction des heures et jours de venue. La prise en compte d’une nouvelle tranche dans le FAU évite une perte financière notable. L’introduction d’une filière courte permet de faire le lien entre la médecine libérale et l’hospitalisation [7]. Elle améliore aussi les délais et durées de prise en charge et, par là même, la satisfaction de la population. Sa valorisation repose sur le GHM et GHS. En secteur libéral, la cotation MCU peut s’associer à celle d’une consultation. De plus, le modificateur CCAM « O » et « U » s’associe à un acte réalisé en urgence par les chirurgiens ophtalmologues selon les modalités conventionnelles en vigueur.

3.2.2. Label « accueil et traitement des urgences » (ATU)

Il s’agit d’un tarif fixé nationalement et d’un montant fixe quel que soit le type de prise en charge. Il n’est cependant pas cumulable avec la facturation d’un GHS et correspond à un forfait annuel.
Ainsi, l’activité officielle de prise en charge de l’urgence bénéficie d’un complément de financement sous la forme d’un forfait annuel calculé à partir du nombre de passages aux urgences annuels.
En pratique, le système de financement est mixte avec :
–le FAU pour chaque service d’urgence autorisé, lui permettant de couvrir ses charges minimales de fonctionnement. Il est proportionnel au volume d’activité du service, avec une dotation de base établie pour une activité de 12 500 passages par an et augmentée d’un certain montant par palier supplémentaire de 5 000 passages ; –le tarif par passage MCU, dès lors que celui-ci n’est pas suivi d’une hospitalisation (médecine, chirurgie, obstétrique ou MCO) dans l’établissement concerné. Si une hospitalisation est requise, les charges sont alors intégrées dans le tarif GHS des séjours MCO ;
–la rémunération des consultations et actes externes réalisés (radiologie, biologie, actes opératoires, actes techniques médicaux) via l’application de la nomenclature des actes ;
–le recours possible à un financement par la mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). Il intervient notamment pour les services d’urgence ayant un faible niveau d’activité mais dont le maintien permet d’assurer une couverture sanitaire satisfaisante. Il valorise la proximité des soins dans les zones à faible densité de population.
Ce mécanisme de financement en vigueur dans les hôpitaux depuis 2004 est appliqué depuis 2001 dans le secteur privé à but lucratif (encadré par la mise en place d’objectifs quantifiés nationaux ou OQN). Le mode de calcul et les montants respectifs des FAU et AU dans les cliniques ont fait l’objet d’une révision afin d’harmoniser les deux secteurs public et privé. Elle a tenu compte des différences objectives de charges entre les services d’urgence des deux secteurs, en particulier la nouvelle réglementation sur le temps de travail des médecins praticiens hospitaliers. Le montant du tarif facturé au patient par passage est désormais identique entre les établissements publics et privé. Des contrôles spécifiques sont prévus pour vérifier la qualité de prise en charge et leur caractère adapté, afin de discuter les autorisations et évaluer les prestations réalisées [8].
Même si l’on parle plutôt du label global de « service des urgences », toutes les structures ne peuvent pas prétendre à ces modalités spécifiques de financement. Ainsi, s’ils ne disposent pas d’une autorisation, les services qui proposent une activité non programmée (en gynéco-pédiatrie, pédiatrie, cardiologie, service grands brûlés, etc.), les centres psychiatriques et de séjour en surveillance de courte durée facturent sur la base d’un tarif GHS. L’ophtalmologie, de son côté, peut bénéficier de cette réforme de la tarification à l’activité, en faisant valoir une activité identifiée à l’urgence en termes de nature et volume.

3.2.3. Adaptation de l’effectif et des moyens à l’activité

Les conditions techniques de fonctionnement définies par le décret de 22 mai 2006 ne fixent pas un effectif précis, mais indiquent juste qu’il doit être « adapté » au nombre de passages de patients dans la structure et au nombre de sorties du service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR). Cependant, il est précisé que l’effectif de la structure des urgences doit comprendre « un nombre de médecins suffisant pour qu’au moins l’un d’entre eux soit présent en permanence, […] un nombre d’infirmiers suffisant pour qu’au moins l’un d’entre eux soit présent en permanence et, si l’activité le justifie, un infirmier [qui] assurera la fonction d’accueil et d’organisation de la prise en charge ».

Les locaux requis et leur aménagement sont également précisés dans les textes. Le financement public de l’activité est conditionné au respect de ces textes (voir chapitre 2.1 et chapitre 2.5.1). (Plus de texte en ligne.)
Dans la continuité de la circulaire 2003 portant sur l’organisation des urgences, le décret du 22 mai 2006 attribue la responsabilité de la gestion de l’urgence à l’établissement sur les plans diagnostic et thérapeutique. (Plus de texte en ligne.)
Il est à noter qu’en cas de patient ne nécessitant pas une prise en charge par la structure d’urgence, son orientation vers un autre service de soins ou médico-social reposera sur une convention inter-établissements. (Plus de texte en ligne.)

3.2.4. Règles et modalités de facturation « accueil et traitement des urgences » : en pratique

Ce forfait « accueil et traitement des urgences » (ATU) s’applique donc aux établissements MCOO tarifés à l’activité et autorisés à exercer une activité d’accueil des urgences [9]. Il s’ajoute aux tarifs de la consultation, des actes et de leurs majorations éventuelles (encadré 3‑2-1).
Il n’est donc pas cumulable avec un forfait « sécurité environnement » (SE), ni avec le forfait « de petit matériel » (FFM), ni avec le GHS.
Son tarif s’élève à 25,28 € (arrêté du 27 février 2008 fixant pour l’année 2008 les ressources d’assurance maladie des établissements de soins exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie).
Dans les hôpitaux publics, le forfait ATU est facturable selon le statut du patient. Chez les assurés sociaux, le ticket modérateur définit (selon une décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou Uncam) un taux de 15 à 25 % s’appliquant aux actes et consultations accompagnant la majoration ATU, conduisant à une valorisation de l’activité se situant entre 75 et 85 % pour ce qui concerne la part prise en charge par l’assurance maladie. Le but est de valoriser l’activité prise en charge par l’assurance maladie tout en connaissant l’ensemble de l’activité ayant donné lieu à la majoration ATU. Pour les patients relevant des conventions internationales (Union européenne ou hors Union européenne), ces forfaits ne sont pas facturables et les patients ne sont redevables que des actes, au moins jusqu’à ce que l’Uncam se prononce sur un taux de ticket modérateur applicable. Enfin, pour les non-assurés sociaux (étrangers hors conventions internationales, payants) les majorations ATU sont facturables à 100 % pour les patients reçus depuis le 25 février 2009, en application du décret du 23 février 2009, qui prévoit l’exclusion des majorations ATU, FFM et SE du calcul des tarifs journaliers de prestation.
Dans les établissements privés, la majoration ATU et les actes sont facturables à l’assurance maladie pour les patients assurés sociaux, avec un ticket modérateur de 20 %, et aux patients intégralement.
En plus de la majoration ATU, il existe le ticket modérateur forfaitaire (TMF) de 18 € à la charge des assurés sociaux pour les actes qui leur sont dispensés en consultation externe ou au cours d’une hospitalisation à la condition que : –leur tarif soit égal ou supérieur à 91 € dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) ;
–ou le coefficient soit égal ou supérieur à 50 dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
Cette participation forfaitaire s’applique même en présence d’une majoration ATU (FFM et SE). Dans ce cas, si une majoration ATU est associée à des actes, le TMF de 18 € doit être déduit de la ligne ATU et non des actes sur les factures transmises à l’assurance maladie.
Rappelons le lien entre ATU et FAU (établi pour couvrir les charges fixes : matériels, personnels, etc.) : le FAU dépend du nombre de passages aux urgences aboutissant à la facturation d’une majoration ATU.

3.2.5. réforme du financement du forfait annuel urgences (fau)

En mars 2016, un arrêté définissant un lissage du financement FAU sur 4 ans a été pris et modifié en mars 2017. Il s’agit d’une évolution transitionnelle vers un nouveau modèle de financement fondé sur les travaux des sociétés savantes tels qu’en particulier leur référentiel de moyens. Les grands principes sont inchangés : dotation fixe (FAU) et majorations forfaitaires ATU. La dotation varie en fonction du nombre d’ATU facturés. Ainsi, la FAU 2017 se calcule en trois étapes :
– étape 1 : la dotation FAU s’appuie sur le modèle de tarification forfaitaire antérieure. À partir de 80 000 ATU, le forfait est majoré de 171 652 € pour chaque tranche de 2500 ATU supplémentaires. Ce montant correspond au forfait 1 (tableau 3-2-1) ;
– étape 2 : la part fixe est cette fois-ci fixée à 730 000 € en dessous de 9000 ATU, et 943 292 € entre 9000 et 11 000 ATU. Ensuite, le forfait est majoré de 163 292,18 € pour chaque tranche de 2500 ATU supplémentaires. Ce montant correspond au forfait 2 (tableau 3-2-2) ;
– étape 3 : le montant final du forfait FAU 2017 est déterminé, pour chaque établissement au sens « entité géographique » selon la méthode suivante : FAU 2017 = forfait 1 + [40 % (forfait 2 − forfait 1)].
Ainsi, pour un établissement comptabilisant 7000 ATU, le forfait 1 correspond à 471 306 € et le forfait 2 à 730 000 €, soit 93 737 € de plus. La dotation 2016 correspond à : 350 943 € (ancien modèle) + 0,1 × 53 274 € (transition vers le forfait 2) = 356 270 €.
Pour un établissement comptabilisant cette fois-ci 8000 ATU, le forfait 1 correspond alors à 431 972 € et le forfait 2 à 404 217 €. La dotation 2017 correspond à : 471 306 € (ancien modèle) − 0,4 × 93 737 € (transition vers le forfait 2) = 508 800 €.
L’objet d’une telle formule est de lisser les effets revenus entre les deux modèles de financement des FAU.
Une plus forte pondération du nouveau modèle (forfait 2) dans ce calcul est prévue et devrait s’échelonner sur les trois années 2017, 2018 et 2019.
Dans tous les cas, ce forfait est attribué à la structure des urgences validée ou plus exactement au pôle auquel elle est rattachée au sein des hôpitaux ou au centre de santé (unique ou groupe d’établissements) en secteur privé.
En synthèse, la PDS en ophtalmologie mérite d’exister. Elle paraît même essentielle à la valorisation de l’activité des urgences. Elle exige la mise à disposition d’un plateau technique adapté et la possibilité de recourir au spécialiste ophtalmologiste.
La mise en place des mesures d’accréditation est une voie ouverte pour l’installation d’une politique d’assurance qualité dans les services d’urgence.

Bibliographie

Les références et textes réglementaires peuvent être consultés en ligne à l’adresse suivante : http://www.em-consulte.com/e-complement/475395.

© Société Française d’Ophtalmologie, 2018

Béatrice Cochener-Lamard Ophtalmologiste, professeur des universités-praticien hospitalier, Université de Bretagne, chef de service, hôpital Morvan, CHRU de Brest, Brest ; INSERM UMR 1101, laboratoire de traitement de l’information médicale (LaTIM), Brest

Vous venez de lire un extrait de l’ouvrage Urgences en Ophtalmologie, Rapport SFO 2018, parJean-Louis Bourges

Jean-Louis Bourges Ophtalmologiste, professeur des universités-praticien hospitalier, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, responsable des urgences ophtalmologiques de l’AP-HP, OphtalmoPôle de Paris, AP-HP, INSERM UMR 1138 équipe 17, Paris

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Auteur(s): Société Française d'Ophtalmologie (SFO), Jean-Louis Bourges

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