RAC et ambulatoire : un même concept

Avec la collaboration de Laurent Delaunay

Des différences ?

La chirurgie ambulatoire correspond, selon la définition française, aux actes chirurgicaux réalisés dans le cadre d’une hospitalisation de moins de 12 heures [1] . À l’inverse, la RAC comporte une hospitalisation plus longue et s’adresse à une chirurgie dite plus lourde que pour la chirurgie ambulatoire. Cependant, au même titre que la chirurgie ambulatoire, la RAC comprend un chemin clinique avec des mesures pré, per et postopératoires. Les deux approches ont un versant technique (protocole de soins et adaptation des pratiques médicales) et un versant organisationnel.
Le cadre et les indications de la chirurgie ambulatoire et la RAC ont été discutés dans deux rapports de la HAS et l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) [2,3] . Ces rapports ont abordé essentiellement les indications et les aspects organisationnels mais n’ont pas évoqué les similitudes et les différences entre ces deux approches : chemins cliniques et aspects organisationnels.
Au développement à marche forcée de l’ambulatoire souhaité (et probablement souhaitable) par les tutelles, est apparue, en parallèle, la RAC, initiée a contrario par les professionnels.
RAC et chirurgie ambulatoire ont évolué en parallèle. La chirurgie ambulatoire revendique une approche organisationnelle centrée sur le patient avec pour finalité de faire en sorte « d’optimiser le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la structure ambulatoire » [2] .
La RAC est davantage une approche d’optimisation des pratiques médicales et paramédicales pour permettre au patient de récupérer plus rapidement.

Des similitudes

On peut, cependant, relever une similarité essentielle : le patient quitte l’établissement quand il remplit les critères de sortie. Les nombreux points communs existant entre ces deux approches font qu’il y a, parfois, confusion, amalgame, voire mauvaise compréhension (source de questionnements).
Il faut noter que c’est la volonté d’améliorer la qualité des soins qui est à l’origine du concept de RAC développé par les pionniers scandinaves. La diminution des durées de séjour n’est, finalement, qu’une des conséquences de cette démarche.
Dans la RAC, comme dans la chirurgie ambulatoire, l’objectif est de placer le patient au centre de la procédure et de le rendre acteur de ses soins. Dans les deux cas, l’implication de l’ensemble des intervenants médicaux, paramédicaux et administratifs est indispensable. De fait, la jonction entre les deux était inévitable. Étonnamment, elle ne s’est faite que récemment, à partir du moment où des équipes ont commencé à réaliser des chirurgies lourdes en ambulatoire comme des arthroplasties ou des colectomies [4-6] . Ainsi, la distinction entre les deux approches est devenue de moins en moins pertinente, elles ont bénéficié l’une de l’autre. La réflexion organisationnelle de l’ambulatoire sur les circuits patients (planification des rendez-vous, les appels, la marche en avant, le patient debout, etc.) a été récupérée pour la RAC. L’amélioration des pratiques anesthésiques (prise en charge de la douleur, épargne morphinique, etc.) et chirurgicales (absence de drain, de garrot, infiltrations, etc.) a été aussi un apport pour la chirurgie ambulatoire.
Par ailleurs, une autre cause d’ambiguïté est imposée par le Code de la santé publique n’autorisant la dispensation des prestations en ambulatoire que « sur une durée journalière d’ouverture inférieure ou égale à 12 heures » [1] . Cette frontière administrative a peu de sens sur le plan médical et organisationnel. Un patient opéré d’une prothèse de hanche peut rentrer le matin à 7 h 00 et sortir le soir même à 20 heures. Comme un patient opéré en urgence à 20 heures pourra sortir le lendemain matin à 8 heures. Ce schéma a été utilisé pour les débuts de la chirurgie colique en « ambulatoire » ou plutôt en « hospitalisation de moins de 24 heures » [7,8] . Prenons l’exemple d’un patient opéré d’une prothèse de genou. Pour que ce patient puisse sortir à J0, l’optimisation des pratiques médicales, comme une éducation thérapeutique, est un complément indispensable à l’organisation du parcours. De même, si ce patient ne sort qu’à J1 ou J2, la réflexion sur sa prise en charge sera très proche voire identique à une sortie à J0. Seul le circuit d’hospitalisation peut différer. Finalement, ce qui est important ce n’est pas tant que le patient sorte le jour même ou pas, mais bien qu’il quitte l’établissement au bon moment.
Les équipes (et les patients) qui peuvent être effrayées à l’idée de passer brutalement à l’ambulatoire vont pouvoir, avec une optimisation progressive de l’hospitalisation, aller vers des sorties de plus en plus précoces. D’ailleurs, le législateur l’a bien compris. Dans un arrêté concernant le développement professionnel continu, il écrit : « la réhabilitation améliorée en chirurgie : une nouvelle approche dans l’organisation des soins chirurgicaux de nature à accélérer le virage ambulatoire » [9] .
Il est temps de repenser complètement nos modes d’hospitalisation et de sortir de la dichotomie « ambulatoire-hospitalisation » pour aller vers la notion de chemins cliniques et de parcours de soins. Chaque patient entre dans un circuit (ultracourt, court, long) selon son intervention mais également ses éventuelles comorbidités. Ces différents circuits vont de 2 heures pour une cataracte ou une endoscopie, de 3-4 heures pour une arthroscopie de genou ou une hernie inguinale, de 7-8 heures pour un ligament croisé ou une cholécystectomie, à 10 heures-72 heures pour une colectomie laparoscopique ou une arthroplastie. On voit bien que, dans cette vision, la barrière des 12 heures est obsolète.
En conclusion, il est temps de fusionner ces deux concepts pour aller vers une optimisation de l’ensemble des parcours de soins dans une approche organisationnelle et d’adaptation des pratiques médicales. Il faut rappeler également que c’est aux équipes elles-mêmes de mener la réflexion en tenant compte, bien sûr des données scientifiques et des différentes recommandations, mais également, et c’est fondamental, de leur environnement. C’est un nouveau paradigme, « l’hospitalisation 2.0 ».

Témoignage de Frédéric Bizard (Sciences Po, Paris)

La RAC vise au rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques du patient. Il s’agit en réalité d’une activation des ressources individuelles du patient pour lui permettre une récupération améliorée et accélérée de son état antérieur à l’intervention chirurgicale. D’un patient passif et subissant l’intervention, on évolue vers un patient actif et acteur de l’intervention pour maximiser la qualité de sa récupération et de son bien-être. Cela constitue les objectifs finaux de la RAC et sa raison d’être.
Il arrive souvent que la RAC soit présentée pour des objectifs qui ne sont, en réalité, que des conséquences (bénéfiques) : baisse de la durée moyenne de séjour et des coûts de production des établissements hospitaliers, impact sur les soins postopératoires, etc. Ce détournement des réels objectifs est un risque de limiter l’adhésion du personnel hospitalier, voire des patients, au processus de la RAC. On retrouve le même phénomène pour la chirurgie ambulatoire.
L’impact médico-économique global de la RAC est mal évalué du fait du caractère récent de la pratique et de l’absence d’étude d’impact impliquant un périmètre suffisamment large et mesurant l’impact sur l’ensemble du parcours du patient en pré, per et postopératoire. Cependant, il ne fait aucun doute que cet impact soit positif pour toutes les parties prenantes.
L’impact économique est favorable pour l’ensemble des financeurs, y compris le patient, et pour l’ensemble de la collectivité. Il existe, en effet, des externalités positives sur le développement économique du fait d’un retour à la vie active plus rapide des patients pris en charge avec la RAC (il serait d’ailleurs intéressant de mesurer son impact sur les coûts de transports sanitaires et sur les indemnités journalières). Cette situation gagnant-gagnant doit permettre d’accélérer le développement de la RAC en France, à au moins deux conditions.
Ne refaisons pas la même erreur que pour la chirurgie ambulatoire qui était présentée, avant tout, comme une source d’économie pour l’assurance maladie, au point d’en faire une pratique anxiogène pour le personnel hospitalier. Il n’y a pas que le bon discours à avoir, il y a également la bonne stratégie économique.
La RAC, comme la chirurgie ambulatoire, est un choc organisationnel dans les établissements et exige d’investir massivement dans les innovations, dans la restructuration, dans la réorganisation des équipes et dans la formation du personnel. Il faut donc d’abord réinvestir et redistribuer tout ou partie des gains économiques aux producteurs de soins avant d’en faire bénéficier pleinement les financeurs. La RAC donne la capacité d’investissement nécessaire pour son déploiement et in fine de gérer un modèle productif de soins optimal pour le bien-être du patient et l’efficience économique.

 

Références

 

Réhabilitation améliorée après chirurgie
© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Vous venez de lire un extrait de l’ouvrage Réhabilitation améliorée après chirurgie de Karem Slim

Karem Slim : Service de chirurgie digestive et unité de chirurgie ambulatoire, CHU de Clermont-Ferrand Groupe francophone de réhabilitation améliorée après chirurgie (GRACE)

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