Le SAMSAH Prépsy, une intervention médico-sociale précoce par le case management pour les jeunes avec schizophrénie

PLAN DU CHAPITRE
Un contexte en santé mentale riche de défis et de paradoxes
Un cadre législatif et administratif en forte évolution
Une réponse d’intervention médico-sociale précoce, entre conformité et innovation
Le case manager, modèle de l’innovation par l’approche métier
Conclusion

Un contexte en santé mentale riche de défis et de paradoxes

Dans la société, les usagers atteints de schizophrénie sont rarement considérés aussi positivement que les usagers atteints de cancer ou d’une maladie orpheline. Pourtant ils ont, eux aussi, un parcours et des besoins de soins et de services complexes. C’est pourquoi améliorer leurs capacités d’adaptation à la vie quotidienne par une autonomie suffisante apparaît comme un objectif clé de l’intervention médico-sociale précoce, associant des moyens cliniques, organisationnels et humains permettant de les accompagner efficacement vers le rétablissement. Plus que les symptômes de la maladie, ce sont ici leurs impacts sur la santé globale qui prédominent tels que les comorbidités psychiatriques ou physiques, la mauvaise observance du traitement, les effets secondaires ou l’abus de toxiques. Ces nombreuses situations justifient de mobiliser des soins spécialisés et une multiplication d’actions spécifiques impliquant un niveau de coordination particulièrement élevé.
En effet, cette pathologie peut influencer négativement le développement social, académique et professionnel des usagers par des incapacités cumulées évoluant vers un handicap psychique, voire un risque suicidaire. Mais, depuis une quarantaine d’années, les réponses de la psychiatrie souffrent d’une situation difficile liée à de nombreux facteurs entremêlés, dont beaucoup sont d’ordre organisationnel, institutionnel et culturel, qui ne favorisent pas la détection ou l’intervention précoces (McGorry, 2015). Les approches à mobiliser reposeraient sur la capacité à conduire un projet de soins et de services global, coordonné et individualisé visant le rétablissement, le maintien des habiletés sociales, le retour rapide à l’emploi ou aux études malgré les contraintes causées par la schizophrénie ou le risque de handicap qui en découle. Elles placeraient l’usager et ses proches au cœur d’un dispositif d’intervention personnalisée, dans le milieu de vie naturel, d’intensité variable, qui coordonnerait et optimiserait les soins, les services, les ressources humaines, financières et matérielles, au bon moment, au bon endroit et au meilleur coût. Cependant, la faiblesse de l’évaluation des besoins, la fragmentation, le cloisonnement des offres et la discontinuité des parcours sur un territoire de santé sont autant de facteurs de limitation de la cohérence, voire de la qualité des prises en charge. C’est pourquoi, afin de prévenir des ruptures préjudiciables à l’usager, la médecine de parcours pour un usager atteint d’une pathologie psychiatrique chronique, sur un territoire de santé, devrait être basée sur la réduction des frontières existantes entre les différentes structures susceptibles d’intervenir.
De ces constats ressort la nécessité de favoriser le développement de nouveaux modèles d’intervention plus globaux et mieux coordonnés, s’appuyant sur une continuité des soins et des services. Pourtant, sa mise en œuvre se heurte à des obstacles divers, tels que le manque de visibilité sur les nouvelles initiatives d’intervention précoce, la faiblesse des moyens alloués, voire simplement la résistance au changement de certaines parties prenantes. Cependant, il semble qu’un retournement de tendance soit en cours comme en témoignent des orientations prometteuses portées par le  volet handicap psychique de la stratégie quinquennale de l’évolution de l’offre médico-sociale élaborées par la Direction générale de la cohésion sociale (Légifrance, 2017). Le but de ces nouvelles approches étant de favoriser un rétablissement perçu comme un processus de changement, unique et profondément personnel, des attitudes, valeurs, sentiments, buts, habiletés et rôles des usagers souhaitant vivre une existence satisfaisante, contributive et ouverte sur l’avenir, malgré les conséquences de leur pathologie chronique.

Un cadre législatif et administratif en forte évolution

En 2006, dans le prolongement des lois qui ont posé un cadre de reconnaissance des troubles psychiques comme un handicap à part entière, les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) se sont placées au centre d’un dispositif administratif ouvrant droit aux usagers à des prestations de compensation du handicap recouvrant toutes les composantes de la vie (santé, formation, travail, vie quotidienne, logement, etc.). Ces prestations sont déployées par les services d’accompagnement médico-sociaux pour adultes handicapés (SAMSAH) et les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) qui s’attachent à évaluer les besoins exprimés ou non exprimés des usagers et à apporter des réponses personnalisées, dynamiques et coordonnées facilitant la levée des obstacles fonctionnels ou institutionnels rencontrés. Néanmoins, la complexité des actions à mettre en place sur un territoire, leur délicate synchronisation, les effets de frontières culturelles des différents promoteurs, les questions de légitimité ainsi que les phénomènes de coopétition (coopération/compétition) nécessitent parfois un niveau de concertation qui reste difficile à atteindre pour certaines structures sanitaires ou médico-sociales (Bartoli et Gozlan, 2014). Également, à la complexité de la mise en relation opérationnelle des niveaux sanitaires, sociaux, institutionnels, administratifs et culturels, s’ajoutent l’hétérogénéité et le cloisonnement de certaines structures et pratiques. Enfin, malgré la faiblesse de la participation des usagers dans les processus décisionnels (Blatrix, 2017) se sont pourtant développées, ces dernières années, de nombreuses initiatives, issues le plus souvent de co-constructions entre les associations d’usagers et de familles et les tutelles, comme les clubhouses ou les groupes d’entraide mutuelle (GEM), encourageant l’empowerment et la citoyenneté.
Dans ce contexte, des innovations organisationnelles favorisant la mise en œuvre des concepts de coordination, d’intégration, de case management et d’empowerment, appliqués à la santé mentale, semblent pouvoir répondre aux attentes d’évolution vers de nouveaux modèles de prise en charge globale, visant à limiter les ruptures de parcours par une meilleure imbrication des soins et des services offerts (Laforcade, 2016). D’une part, la coordination cherche à assurer une meilleure articulation entre les organisations et les acteurs pour surmonter les limites relatives au cloisonnement et à la fragmentation des systèmes sanitaires et sociaux. D’autre part, l’intégration est supposée apporter une modification en profondeur du fonctionnement des organisations dans la perspective d’accroître la qualité des soins, la continuité des services et la satisfaction des usagers en perte d’autonomie. Enfin, le case management, traduit parfois en français par gestion de cas ou par accompagnement personnalisé, est devenu un mode de pratique en santé mentale reconnaissant l’importance d’intégrer aux approches cliniques de l’accompagnement une dimension biopsychosociale facilitant l’accès de l’usager aux services appropriés (Gozlan, 2016). L’effectivité de ces concepts, sur un territoire de santé donné, repose sur un processus d’évaluation dynamique des services offerts et l’optimisation de la communication entre les acteurs des différents services internes et externes, en vue de favoriser l’obtention de résultats de qualité, à la fois efficaces et efficients (Bartoli et Sebai, 2017).
Récemment, le décret du 27 juillet 2017 concernant la mise en application de l’article 69 de la loi de modernisation de notre système de santé sur le projet territorial de santé mentale vise à favoriser la prise en charge sanitaire et l’accompagnement social ou médico-social de l’usager dans son milieu de vie ordinaire, en particulier par le développement de modalités d’organisation ambulatoires dans les champs sanitaire, social et médico-social (Légifrance, 2017). Il doit permettre la structuration et la coordination de l’offre de prise en charge sanitaire et d’accompagnement social et médico-social. Il détermine le cadre de la coordination de second niveau qui permet de garantir l’accès des personnes atteintes de troubles psychiques à des modalités et techniques de prise en charge diversifiées lorsqu’elles ne sont pas présentes en proximité, notamment au sein des territoires de proximité que constituent les secteurs de psychiatrie. Ce décret fixe six priorités auxquelles devra répondre chaque projet territorial :
• le repérage précoce des troubles psychiques, l’élaboration d’un diagnostic, l’amélioration de l’accès aux soins et de l’accompagnement social ou médico-social ;
• l’organisation, sans rupture, du parcours des usagers, en particulier ceux présentant des troubles graves, à risque ou en situation de handicap psychique, en vue de leur rétablissement et de leur insertion sociale ;
• l’accès aux soins somatiques des usagers présentant des troubles psychiques ;
• la prévention et la prise en charge des situations de crise et d’urgence ;
• le respect et la promotion des droits des usagers présentant des troubles psychiques, le renforcement de leur pouvoir de décision et d’action, ainsi que la lutte contre la stigmatisation de ces troubles ;
• l’action sur les déterminants sociaux, environnementaux et territoriaux de la santé mentale.
À travers ces priorités, c’est le suivi global, sanitaire, social et médico-social de l’usager dans son milieu de vie naturel qui est encouragé par une organisation partenariale et coordonnée des acteurs intervenant dans les parcours de soins et de vie.

Une réponse d’intervention médico-sociale précoce, entre conformité et innovation

Au regard de ces différentes directives, le service d’accompagnement médico-social pour jeunes adultes handicapés psychiques (SAMSAH) Prépsy, dont l’histoire est liée à l’évolution d’un réseau de santé vers un réseau de services intégrés, est une forme organisationnelle hybride, entre conformité et innovation. Il repose sur des critères d’éligibilité liés aux niveaux de vulnérabilité médico-sociale des usagers (Fleury, 2012). L’UNAFAM et les associations d’usagers font partie de son conseil d’administration. Situé à Paris, ce service n’est pas sectorisé; c’est un établissement de 50 places, fournissant 14 000 journées d’accompagnement par an. Pensé organisationnellement sous la forme d’une agence de services, il a été architecturalement conçu en open space afin de favoriser la transmission continue d’information entre les membres de l’équipe. C’est un service gratuit, financé par l’Agence régionale de santé d’Île-de-France, le Conseil départemental de la ville de Paris et la Fondation de France. L’équipe regroupe un psychiatre, un médecin généraliste, un neuro-psychologue, un psychologue, un ergonome, trois infirmiers, deux aides-soignants, deux éducateurs spécialisés, un chargé d’insertion professionnelle, une diététicienne, un éducateur sportif, deux pairs-aidants, un cadre de coordination, un assistant de coordination, un adjoint de direction et un directeur.
Il est l’illustration d’une structure d’intervention médico-sociale précoce, personnalisée, pluridisciplinaire et collaborative. Il s’adresse à des jeunes adultes de 18 à 25 ans atteints de troubles psychiques émergents comme la schizophrénie, entraînant un dysfonctionnement général dans leurs habiletés personnelles, familiales, relationnelles, scolaires et professionnelles, nécessitant un recours simultané, sur une longue durée, à des services médicaux et sociaux de proximité. Ses interventions visent le rétablissement, par un meilleur accès aux services offerts par la collectivité et par le développement d’un réseau médicosocial stable constitué de liens plus durables et plus efficaces entre les différentes parties prenantes susceptibles d’intervenir dans la prise en charge de l’usager (médecin traitant, psychiatre libéral ou hospitalier, psychologue ou psychothérapeute, assistant social, services administratifs, institutions scolaires, organismes professionnels, familles ou proches…) (figure 25.1).

Figure 25.1 Quatre objectifs majeurs pour la stabilité.
Source : SAMSAH Prépsy, G. Gozlan.


Le programme du SAMSAH Prépsy s’appuie sur la valorisation des compétences de l’usager et de ses centres d’intérêts en mettant l’accent sur le suivi intensif dans l’environnement naturel, l’entraînement aux habiletés sociales, le retour à l’autonomie, le retour rapide à l’emploi et l’accès à un logement autonome (voir encadré 25.1).


ENCADRÉ 25.1

Le SAMSAH’appart est un des projets novateurs du SAMSAH Prépsy. Il s’agit d’un appartement de type T2, pensé comme un espace d’évaluation et de développement du niveau d’autonomie globale de l’usager dans sa vie quotidienne, visant à répondre à sa demande de logement. L’ergonome qui en a la responsabilité évalue l’environnement de vie des usagers afin de l’adapter à leur projet d’habitat autonome. Il s’appuie sur des méthodes d’analyse de l’activité réelle et expérimente différents scénarios personnalisés de mises en situation concrètes au SAMSAH’appart, allant d’ateliers centrés sur une activité type (cuisine, linge, gestion administrative, navigation internet, etc.) à des scénarios complexes (organisation d’un repas entre amis, allant de l’achat des ingrédients à sa préparation, gestion des à-côtés comme gérer son temps, prévenir les invités ou organiser la table). L’idée est de les confronter, à travers ces simulations, à des situations complexes qu’ils pourraient potentiellement rencontrer dans leur future vie quotidienne autonome et de leur permettre de développer de nouvelles compétences pour mieux gérer ces situations. Cet accompagnement vers l’accès rapide à un appartement le plus autonome possible prend en compte, avec l’équipe du SAMSAH Prépsy, tous les aspects de la vie autonome et des démarches s’y afférant. L’ergonome et la neuropsychologue sont les professionnels clés du SAMSAH’appart. Ils effectuent notamment les évaluations neurofonctionnelles permettant d’identifier les capacités et les limites de l’activité quotidienne des usagers afin de prévoir des axes d’interventions neuropsychologiques et ergonomiques sur leur environnement physique, social ou culturel.


Le programme est basé sur le soutien intensif en équipe. Les usagers sont suivis individuellement et ne viennent que très rarement dans le service car l’accompagnement dans l’environnement naturel est toujours privilégié. Son action s’appuie sur des standards de bonnes pratiques visant à optimiser la continuité de son parcours de santé, pour rendre accessibles et réactifs les différents opérateurs du système. Ainsi, selon un modèle d’intégration des services par l’approche métiers, aux côtés des emplois de médecins, infirmiers, aides-soignants ou travailleurs sociaux, des compétences clés ont été intégrées (case managers, pairs-aidants, ergonome, chargé d’insertion professionnelle, diététicienne, éducateur sportif, cadre et assistant de coordination…) et réparties sur trois niveaux d’intégration : cliniques, fonctionnels et institutionnels. L’objectif est d’offrir un continuum de services, intégrant toutes ces compétences clés (Leutz, 1999).
C’est pourquoi le SAMSAH Prépsy peut être défini comme un dispositif hybride proposant une offre de service globale, flexible, synchronisée et pertinente, dimensionnée pour des usagers nécessitant le recours simultané à des services médicaux et sociaux de longue durée. Cette approche se décline sur son territoire de santé autour de stratégies réticulaires nécessitant la mise en place d’une coordination dynamique facilitant la circulation entre les différents opérateurs de soins et de services. Elle assure une continuité à visée préventive, qui tente de limiter les décompensations fortuites et les réhospitalisations.

Le case manager, modèle de l’innovation par l’approche métier

Le case manager est la compétence clé, voire la pierre angulaire du SAMSAH Prépsy. Ses missions prioritaires sont la facilitation de la circulation dans le parcours et le déploiement du plan de soins, avec une attention toute particulière portée sur l’éducation thérapeutique, la réduction des risques et la prévention du syndrome métabolique. Plus qu’un organisateur de soins ou un intervenant-pivot, c’est un agent de liaison, de coordination, de réadaptation psycho-sociale ou encore un accompagnateur de parcours capable d’endosser les rôles de clinicien, d’agent de réhabilitation, de conseiller, de porte-parole priorisant la (ré)intégration directe dans le monde du travail ou la reprise des études. Mais il est surtout un allié de confiance dont le rôle n’est pas de tout faire mais de faire en sorte que tout soit fait (Rapp et Goscha, 2006). Il s’appuie sur une équipe qui doit assurer une supervision efficace, car le suivi de chaque usager nécessite l’action combinée de plusieurs professionnels en interne, de différents services externes et d’une palette fragmentée d’acteurs afin de favoriser la continuité des contacts avec les différents opérateurs du système.
Sa fonction fait appel à des compétences d’empathie, de persévérance et à des qualités personnelles bien précises comme une grande sécurité personnelle et professionnelle, une capacité relationnelle élevée, de la créativité, de l’imagination, du dévouement, de la combativité et de la ténacité face à des situations médico-psycho-sociales qui semblent parfois inextricables. Son engagement, dès les premiers contacts, constitue un critère majeur de la réussite de l’accompagnement car une grande partie de son action se concrétise par une présence physique dans le milieu de vie ou au domicile de l’usager. Dans ce contexte, chaque case manager apporte une compétence liée à sa formation initiale d’infirmier, d’aide-soignant, de travailleur social, complétée par son expérience de la coordination. Il est un spécialiste capable de fournir une aide adaptée à chaque cas par sa connaissance du système médical, social ou associatif. Il connaît les relations ou les interdépendances entre les différents acteurs, il est en connexion avec les services de santé mentale ou d’addictologie et les organismes délivrant des services complémentaires comme le Pôle Emploi, la MDPH, les services judiciaires, de logement mais aussi les transports ou les loisirs par exemple. Selon le niveau de soutien nécessaire, un plan d’accompagnement personnalisé est défini (figure 25.2), réévalué régulièrement (figure 25.3), flexible en intensité et en modalités d’intervention (rencontres physiques, téléphoniques, SMS, emails, visio-conférences…). Cette approche est d’autant plus importante que les interventions sont orientées prioritairement vers le rétablissement, pour une intégration la plus rapide possible dans le monde du travail, le retour aux études ou à la formation ou l’accès au logement autonome.

Figure 25.2 Trois mois d’actions coordonnées de l’équipe autour de Kevin. (cliquez pour agrandir)
Source : SAMSAH Prépsy, G. Gozlan.

Figure 25.3 Évolution du « radar » de Kevin sur trois mois.
Source : SAMSAH Prépsy, G. Gozlan.

Dans ce cadre, les parents, frères et sœurs ou les proches bénéficient du soutien de l’équipe afin d’atténuer le fardeau de la maladie. En particulier, leur inscription dans des formations de psychoéducation et l’accès à des informations utiles sur internet sont largement encouragés (voir encadré 25.2).


ENCADRÉ 25.2

Empowerment et internet : rôles des pairs-aidants au SAMSAH Prépsy

Le SAMSAH Prépsy bénéficie de l’action de deux pairs-aidants qui sont membres à part entière de l’équipe. Ces postes sont réservés à des personnes qui ont été ou qui continuent à être traitées pour des troubles psychiques. Ils interviennent auprès des jeunes usagers pour les aider à faire leurs propres choix et à assumer leur plan d’intervention dans une démarche d’appropriation responsable (Le Cardinal, 2010). Le premier pair-aidant, par l’expertise qu’il apporte à l’équipe, encourage le développement d’une culture dans laquelle le point de vue et les préférences de chaque usager sont reconnus, compris, respectés et intégrés dans les activités de traitement, de réadaptation, de soutien et d’entraide dans la communauté. Avec son soutien, ses proches peuvent bénéficier de formations de psychoéducation afin d’atténuer le fardeau de la maladie. Il s’appuie sur son expérience personnelle de la maladie psychique pour accompagner les usagers vers l’autodétermination. Il est titulaire d’un diplôme universitaire de pratiques orientées autour du rétablissement de l’Université d’Aix-Marseille. Le second, informaticien de métier, a développé le concept de pair-aidance numérique. Il a en charge l’animation des réseaux sociaux du SAMSAH Prépsy. Il peut, de par son expérience de la psychiatrie, orienter les usagers et leurs proches vers les adresses internet qui pourraient les aider dans leurs démarches de soins ou d’information. Il anime quotidiennement une page Facebook d’information et d’éducation à la santé qui est aussi devenue un lieu de rassemblement et d’échange des professionnels francophones (Stern, 2017).


Conclusion

Par son organisation, le SAMSAH Prépsy s’efforce de dépasser un certain nombre de paradoxes qui apparaissent dans la prise en charge des jeunes
atteints de schizophrénie. Il s’agit, d’une part, de développer une structure conforme aux systèmes administratifs et respectant les cadres institutionnels, et d’autre part, d’innover en développant des processus de coordination, d’intégration et de case management combinés, répondant aux besoins de ce public.
Pour développer ce modèle organisationnel, le SAMSAH Prépsy collabore avec le centre de recherche universitaire spécialisé en management de la santé de l’Université de Versailles Saint-Quentin. Ce laboratoire développe des programmes de recherche en management de la santé portant notamment sur la qualité des processus socio-organisationnels et sur les conditions de réussite des démarches de changement, en particulier lorsqu’elles prennent appui sur différentes formes d’apprentissage favorisant le développement des capacités d’action des individus et des systèmes. Il s’appuie aussi pour sa démarche d’optimisation des ressources humaines et matérielles sur les méta-analyses médico-économiques qui confirment l’impact sur la réduction des coûts sociétaux de l’intervention précoce, tant en gain de qualité de vie qu’en économies de coûts directs et indirects générés ; en particulier par la reprise de l’activité professionnelle. Une validation de l’efficience médico-économique du SAMSAH Prépsy permettrait d’envisager sa diffusion sur le territoire (McDaid, 2016).

Références

Traité de réhabilitation psychosociale
© 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Vous venez de lire le chapitre 25 Le SAMSAH Prépsy, une intervention médico-sociale précoce par le case management pour les jeunes avec schizophrénie du Traité de réhabilitation psychosociale

Auteur de ce chapitre

Guy Gozlan

Psychiatre, docteur en sciences des organisations, directeur du SAMSAH Prépsy, Paris

Ouvrage coordonné par

Nicolas Franck

Professeur des universités-praticien hospitalier
Centre ressource de réhabilitation psychosociale et de remédiation cognitive
Centre hospitalier Le Vinatier et université Claude Bernard Lyon 1
Président de l’association francophone de remédiation cognitive

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