Entretien avec Agnès Buzyn, dans la revue Soins

entretien avec Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé

«_Les premières générations d’infirmières de pratique avancée entreront en master dès septembre 2018

 Stratégie de transformation du système de santé, organisation des soins, tarification à l’activité, dossier médical partagé, qualité de vie au travail pour les professionnels de santé… Les sujets d’actualité sont nombreux. La ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn revient sur ces thèmes en affirmant sa volonté d’une prise en charge de qualité pour tous et sur tous les territoires. Elle rappelle également son engagement à ce que les premières générations d’infirmières de pratique avancée puissent entrer en master dès septembre 2018. Entretien.

SOINS Demain, le parcours de santé du patient sera majoritairement réalisé hors les murs de l’hôpital. Comment favoriser l’articulation territoriale entre les différents acteurs, y compris concernant la psychiatrie et les personnes âgées ? Quelles nouvelles organisations et nouveaux métiers pourraient voir le jour ?

Agnès Buzyn. C’est un sujet fondamental pour l’amélioration de l’accès aux soins et de la qualité des soins pour les usagers. Il s’agit pour moi de décloisonner la ville et l’hôpital mais aussi les acteurs de santé qui, selon les territoires et l’offre de soins existante, peuvent être amenés à travailler soit en réseau, soit en silo. C’est la raison pour laquelle, dans la transformation du système de santé [1], nous avons un groupe de travail sur les organisations territoriales et sur la tarification. En effet, s’il y a un tel cloisonnement entre la ville et l’hôpital, c’est que les financements sont complètement indépendants. Le financement à l’activité met les hôpitaux en compétition les uns avec les autres et ne valorise ni les coopérations entre les professionnels de santé, ni certains parcours.

C’est pourquoi, je souhaite diversifier les modes de rémunération de façon à mieux intégrer des missions indispensables pour les professionnels de santé, comme la coordination et la prévention. Le décloisonnement est le maître mot et inclut la question de la tarification.

Nous avons créé 300 postes d’assistant partagé entre l’hôpital et la ville pour lutter notamment contre les déserts médicaux. Nous allons favoriser les parcours coordonnés avec l’article 51 de la loi sur le financement de la Sécurité sociale [2]. Les personnes âgées polypathologiques bénéficieront d’un parcours coordonné et non plus d’un éparpillement de l’offre de soins comme c’est le cas actuellement. Cela permettra d’éviter des actes redondants entre le médecin généraliste et le médecin spécialiste, ou entre les différents professionnels de santé amenés à intervenir.

Pour la psychiatrie, le problème est le même. Nous devons garder l’idée du secteur, renforcer la coordination des acteurs au sein des territoires de façon à s’assurer que chaque malade ou chaque usager qui souffre d’une pathologie psychiatrique ait accès au bon professionnel, et que le territoire réponde à la demande.

Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé. © S. Warnet

 

SOINS «Dépenser intelligemment et efficacement», comme souligné par Emmanuel Macron récemment, semble être le leitmotiv du gouvernement en matière de santé. Oui, mais concrètement ?

AB. Ma conviction est que nous avons un très bon système de soins mais que nous avons un système de santé insuffisamment porté sur les actions de prévention et qui manque de coordination. Nous devons pouvoir faire mieux avec la même somme d’argent investie. Car aujourd’hui, il y a des dépenses inutiles ou redondantes du fait du manque de coordination, d’actes répétés, par absence de dossier médical partagé1. Nous avons des dépenses qui pourraient être évitées si nous mettions plus l’accent sur la prévention, car cela réduirait considérablement le nombre de maladies chroniques ou cela les retarderait probablement.

Or, nous voyons bien que le problème, aujourd’hui, de notre système de santé est qu’il est plus adapté aux soins aigus qu’aux pathologies chroniques. Le système actuel a été pensé après-guerre, à une période où les gens vivaient beaucoup moins longtemps, à une période où les pathologies chroniques étaient moins nombreuses et où l’on répondait essentiellement aux questions des maladies aiguës, des maladies infectieuses ou des accidents du travail. Or, l’épidémiologie des maladies a totalement changé et il y a donc nécessité de transformer notre système de santé pour répondre à ces nouveaux enjeux.

 SOINS L’article 51 de la loi sur le financement de la Sécurité sociale permet désormais l’expérimentation de nouveaux modes d’organisation des soins avec des financements innovants : forfait total, partiel, collectif, par épisode… Est-ce une des solutions pour sortir des dérives de la tarification à l’activité, penser autrement le parcours de soins de l’usager et favoriser la coordination entre tous les professionnels de santé?

AB. L’objectif principal de l’article 51 [2] est d’expérimenter des organisations innovantes avec des financements différents. J’ai trop entendu sur le terrain de très bonnes idées venant des professionnels de santé, des territoires, et qui, à chaque fois, se heurtaient soit à une réglementation, soit à des tarifications inadaptées. Cet article répond aux professionnels qui ont envie de faire mieux, de s’organiser, d’être force de propositions pour répondre aux besoins de la population. Aujourd’hui, ces professionnels n’ont pas les leviers d’action nécessaires. L’article 51 permet d’outrepasser la réglementation et d’inventer des modes de financement. C’est aux professionnels de santé de nous proposer des projets. Notre volonté est de faire émerger des innovations sur les territoires et de les accompagner. Nous avons tout ce qu’il faut pour les financer aujourd’hui. Nous ne pouvons pas imaginer calquer un seul modèle organisationnel entre par exemple, une banlieue très habitée avec deux maisons de santé pluriprofessionnelles et un hôpital de secteur, et une zone avec très peu de généralistes. Chaque territoire aura des ressources très différentes et il faut que les professionnels de santé de ces territoires inventent un modèle qui leur soit adapté et qui leur soit propre. Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ont des problématiques de santé particulières et ont besoin d’inventer des organisations au-delà du médecin traitant qui se déplace au coup par coup.

 SOINS Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) vont considérablement modifier la gouvernance et les modes de management. Comment accompagner la gestion du changement et des organisations de travail ainsi que l’évolution des compétences nécessaires à ces nouveaux dispositifs ?

AB. C’est, là aussi, l’enjeu du 5e chantier de la transformation du système de santé, qui est dédié aux organisations territoriales. Il nous semble que, au-delà du simple regroupement qui a été la première période, il ne faut pas nier les difficultés qu’ont eues les territoires à s’organiser. Car, là où les coopérations étaient anciennes et naturelles, les GHT [3] se sont très bien organisés. Alors que là où les coopérations n’étaient pas la norme, les facteurs humains ont parfois fait prendre un peu de retard. Aujourd’hui, les 135 GHT sont bien ancrés et ils doivent maintenant s’organiser pour répondre aux besoins de santé. Ce que je leur demande, c’est de faire une bonne analyse de leur territoire, de ne pas simplement se regarder entre eux, mais d’observer ce qui se fait à l’extérieur, de se positionner avec des projets médicaux qui répondent aux besoins de leurs populations et à l’offre de soins existante. Il faut aussi réfléchir en termes de gradation des soins car l’on ne pourra pas, vu la complexité de la médecine aujourd’hui, assurer dans chaque hôpital français l’accès aux technologies les plus avancées. Et, il faut impérativement que tous les citoyens aient accès à ces prises en charge complexes. C’est ce que j’appelle la gradation des soins : c’est-à-dire comment un hôpital de proximité, face à une pathologie complexe ou rare, va s’organiser pour adresser le patient au bon hôpital du GHT qui sera en capacité de dispenser tel ou tel soin. Cette gradation des soins existe déjà dans de nombreux pays qui se sont organisés en niveau 1, 2 ou 3. L’idée n’est pas de créer des niveaux mais de mener une réflexion sur l’activité de recours et de proximité pour faire en sorte que tous les citoyens d’un territoire aient accès aux deux. L’accompagnement des équipes soignantes et des managers nécessite beaucoup plus de coopérations afin qu’ils aient une vision plus large que le périmètre de leur hôpital. Il va falloir, de plus en plus, s’adapter à la notion de parcours. Ce qui va nécessiter une évolution des formations pour favoriser davantage les coopérations entre établissements et avec les professionnels entre eux.
C’est d’ailleurs un des thèmes que nous avons abordé pour la réforme des études médicales dans lesquelles nous souhaitons sensibiliser les futurs médecins aux enjeux des coopérations. Ils ne le sont pas suffisamment aujourd’hui. Pour les directeurs d’hôpitaux et les directeurs des soins, l’École des hautes études en santé publique (EHESP) [4] a déjà complètement intégré ces notions dans ses formations.

 SOINS La parole des professionnels de santé se libère de plus en plus à l’hôpital, notamment au sujet des conditions de travail dégradées, de la perte de sens de leur travail, de l’épuisement professionnel et certains parlent même de harcèlement. Que répondre à ces professionnels de santé ? Quelles actions pensez-vous mettre en œuvre ?

AB. Plusieurs choses sont vraies, mais elles ne sont pas forcément liées entre elles. Par exemple, les phénomènes de harcèlement ont toujours existé à l’hôpital, et parfois entre médecins seulement, sans qu’intervienne du tout la hiérarchie administrative ou que ce soit lié à la moindre contrainte budgétaire. Il y a un vrai sujet de harcèlement à l’hôpital. Je ne parle pas du harcèlement sexuel, ça c’est encore autre chose et il y a désormais un texte de loi.
Pour le harcèlement, nous avons mis en place un médiateur avec une organisation qui va se déployer en région, sous la responsabilité d’Édouard Couty [5].
Par ailleurs, il y a les conditions de travail des professionnels de santé qui peuvent être dégradées sans qu’ils soient harcelés. Les conditions de travail se sont détériorées car il y a une forte pression sur l’hôpital, depuis une dizaine d’années, qui doit améliorer son efficience et sa rentabilité.
On voit bien que progressivement, ce discours assez budgétaire s’est éloigné de la vocation des soignants. Car lorsque l’on s’engage dans ces carrières, notamment à l’hôpital, c’est que l’on a envie de prendre en charge tous les patients, avec cette notion d’universalité de la prise en charge, d’accueil hospitalier et de prendre soin.
Il s’est progressivement substitué à cet engagement du care – qui persiste encore car évidemment les soignants sont très engagés – un discours plus “technocratique”, nécessaire aussi, mais où les soignants ne se sont plus retrouvés, avec notamment les notions de rentabilité et d’efficience. Et il faut faire en sorte que ces deux univers se retrouvent.
Bien évidemment, la notion d’efficience est nécessaire à toute structure et c’est la raison pour laquelle je ne souhaite pas revenir complètement sur la tarification à l’activité, car elle doit persister. Mais il faut arriver à valoriser ce qui fait aussi la spécificité du métier de soignant, c’est-à-dire la qualité de la prise en charge, de l’écoute, l’universalité de l’accueil, etc. Et ces éléments-là ne sont pas aujourd’hui valorisés financièrement.
Il faut trouver un moyen de les objectiver. Qu’est-ce qui fait qu’un hôpital est accueillant ? Qu’est-ce qui fait que l’on est à l’écoute, que l’on offre des soins de qualité, que l’on s’inscrit dans des référentiels de prise en charge de qualité ? Comment le mesurer ? Et si l’on est capable de mesurer tout cela avec des indicateurs, on pourra mieux rémunérer les hôpitaux qui travaillent bien. C’est pourquoi j’oppose souvent, de façon un peu simpliste, mais c’est pour que l’on comprenne bien, la notion de “faire beaucoup” par rapport à celle de “faire bien”. Et, j’aimerais que les deux existent. Travailler beaucoup, c’est souvent le cas, car c’est l’efficience que l’on doit à un système, mais il faut aussi être capable de valoriser ceux qui font des bons soins, de la bonne médecine, et c’est ce que je veux mettre en place dans la tarification aujourd’hui. Je pense que cela répondra aux attentes des soignants.
Il y a aussi la question des perspectives de carrière, car les carrières sont beaucoup plus longues aujourd’hui qu’elles ne l’ont jamais été. Les nouvelles générations ont besoin de changements, de perspectives, de projets et nous n’avons pas su l’offrir à toute une génération de soignants, y compris les médecins. Les médecins, même à 40 ans, ont envie de faire autre chose, de bouger, et ils se posent des questions.
Les autres professionnels de santé aussi, d’où notre volonté de mettre en place la pratique avancée. On ne peut pas simplement proposer aux infirmiers d’être cadre de santé ou cadre supérieur, il faut trouver d’autres perspectives et alternatives.
C’est un des éléments majeurs du 4e_chantier de la transformation du système de santé [1] sur les ressources humaines.
Cela correspond également à la mission sur la formation des professionnels de santé [6] pilotée par le Professeur Antoine Tesnière, Stéphanie Rist, députée et médecin au centre hospitalier régional d’Orléans, et Isabelle Riom, interne en médecine générale, qui, en plus de la réforme des études médicales, va aussi travailler sur les formations paramédicales pour redonner du sens au long cours. Sinon, au bout de dix ans, les professionnels de santé en ont assez. L’absence de mobilité est un problème.
C’est aussi ce qui favorise le harcèlement, car les gens restent dans le même hôpital, voire dans le même service, et ils s’enkystent dans des fonctionnements de services qui sont parfois pervers. D’où l’importance d’avoir d’autres perspectives. Les professionnels le demandent car ils ont envie d’une bouffée d’oxygène, de sortir de leur quotidien.

 SOINS “Auxiliaires médicaux” est le terme employé pour définir les professionnels de santé non médicaux dans le Code de la santé publique. Ne pensez-vous pas qu’il serait temps de faire évoluer cette dénomination “passéiste” qui semble être un frein pour l’évolution des compétences de ces professionnels ?

AB. C’est la dénomination du Code de la santé publique [7] et ce n’est pas l’urgence du moment que de changer le nom. En fait, les paramédicaux sont des professionnels qui accomplissent des actes médicaux sur prescription, d’où l’origine du mot auxiliaire. Nous travaillons de façon très volontariste et proactive sur les infirmières de pratique avancée (IPA) et je me suis engagée à ce que les premières générations d’IPA puissent entrer en master dès la rentrée de septembre. Nous allons tout mettre en œuvre pour y arriver parce que je pense que ce sera déjà une énorme reconnaissance du travail de certains professionnels de santé.

 SOINS La pratique avancée pour les infirmiers a fait ses preuves à l’international, dans les pays où elle est implantée. En France, cela reste un sujet polémique avec les grandes organisations syndicales représentatives des médecins. Des groupes de travail sont en cours et les décrets en attente. Comment sortir de cette impasse ?

AB. Je pense que les professions médicales et notamment les médecins généralistes sont quand même attentifs à cette notion de pratique avancée, même si les syndicats ont pris position. La Haute Autorité de santé (HAS) a été saisie et nous devons être vigilants à ce qu’il n’y ait pas de prise de risques, ni d’un côté ni de l’autre. Mais, il y a moyen de le faire puisque la HAS a déjà approuvé des protocoles de coopération2.

Je pense que les médecins généralistes, notamment les nouvelles générations, se sont inscrits dans la pluriprofessionnalité et qu’ils comprennent l’intérêt d’avoir ces pratiques avancées. Notre urgence aujourd’hui est de gagner du temps médical, face notamment à la désertification des médecins généralistes dans différentes zones. Nous avons besoin de recentrer les médecins sur leur valeur ajoutée par rapport à certains actes. Par exemple, la vaccination : nous avons intérêt à déployer la vaccination en dehors des cabinets médicaux parce que c’est un acte que d’autres professionnels de santé peuvent accomplir. Il y a d’autres actes à réfléchir, notamment concernant le suivi des maladies chroniques.

La réalité, c’est que sur le terrain, ces délégations de tâches existent déjà sans aucune couverture juridique. Cela pose un problème important de responsabilité. Et je connais beaucoup de territoires où les gens le disent – à la fois les médecins et les infirmiers – donc il faut arrêter cette hypocrisie générale. Car non seulement cela existe, mais c’est en plus nécessaire. Il est donc primordial de cadrer ces exercices. Et je suis certaine qu’il y a du travail pour tout le monde.

 SOINS Avec l’universitarisation des formations en santé et le projet de qualification d’enseignants chercheurs, est-ce les premiers pas vers la création d’une discipline en sciences infirmières avec un cursus complet licence-master-doctorat (LMD)?

AB. Nous sommes en pleine concertation. D’une certaine façon, nous avons un peu répondu à cette question en lançant la mission sur l’universitarisation des formations de santé [8] confiée à Stéphane Le Bouler3. Nous ouvrons ainsi le champ des possibles. Cette mission est conduite en étroite collaboration avec le ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation. Nous ferons des annonces avec Frédérique Vidal une fois que nous aurons abouti.

Il y a d’autres pays qui ont favorisé les sciences infirmières. Je pense qu’il y a de la place pour des enseignants chercheurs dans le champ paramédical au sens large. Beaucoup de pays l’ont fait. Nous y allons doucement mais sûrement. Nous verrons à quelle échéance et dans quelle volumétrie car ce n’est pas non plus l’objectif premier de la profession infirmière. Il faudra trouver le juste équilibre. Ce processus concerne toutes les formations paramédicales et pas seulement les infirmiers. D’ailleurs, le groupe de travail sur ce sujet a démarré le 12 avril dernier.

 SOINS Dans le cadre du Plan priorité prévention [9], la mesure 17 vise une simplification du parcours vaccinal et prévoit une généralisation de la vaccination antigrippale par les pharmaciens. À quand un élargissement des compétences vaccinales des infirmières pour mieux répondre aux besoins de santé ?

AB. La HAS a été saisie pour donner un avis sur l’évolution des compétences. La question de la vaccination ne concerne pas exclusivement les pharmaciens mais également les infirmiers et les sages-femmes. Nous avons commencé par les pharmaciens car notre premier objectif était de faciliter le passage à l’acte. En effet, nous perdons toute une population quand elle est amenée à acheter le vaccin en pharmacie et à se rendre ensuite dans un autre lieu pour se faire vacciner.

De plus, l’expérimentation de la vaccination par les pharmaciens sur deux régions s’est bien passée. 160 000 personnes ont été vaccinées [10]. C’est un vrai succès et il n’y a eu aucun problème. Cela nous encourage à aller encore plus loin.

Propos recueillis par
Yasmina Ouharzoune,
directrice des revues professionnelles
et rédactrice en chef,
Sylvie Warnet,
journaliste, Elsevier Masson

 

Notes

 

Références

 Vous venez de lire l’entretien avec Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, dans la rubrique actualités professionnelles de la revue SOiNS n° 825 – mai 2018

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Auteur(s): Y. Ouharzoune, S. Warnet,

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