L’alliance thérapeutique selon Gérard Salem, psychiatre et psychothérapeute

L’alliance thérapeutique

Le principe (valable pour toutes les psychothérapies) qu’il est indispensable d’établir une alliance avec le partenaire en traitement est également vrai dans l’approche familiale. Le terme «alliance» signifie le fait de s’unir par un engagement mutuel. La manière dont elle se déroule dépend en premier lieu de la personnalité du thérapeute : chacun a sa façon personnelle de s’engager et de devenir crédible vis-à-vis du partenaire qui consulte. Il existe pourtant quelques concepts et principes techniques dont la maîtrise peut faciliter le travail du thérapeute. J’en décris ici quelques-uns inspirés de la voie structurale et de la voie intergénérationnelle.

L’école structurale cherche à faire alliance (joining) avant tout avec le style transactionnel du système familial (Aponte et van Deusen, 1981).
Plusieurs procédés, apparentés les uns aux autres, sont couramment utilisés dans cette optique. La «filature» (tracking) consiste à adopter rapidement le style symbolique de la famille, repérable dans son langage, son histoire, ses thèmes de vie privilégiés, ses valeurs, bref tous les «marqueurs» de l’identité familiale (ou de son «nationalisme», comme dirait Whitaker). Pour reprendre la formule de Minuchin, la filature consiste à «conduire en suivant» (1974). L’ajustement consiste à respecter soi-même les règles en vigueur dans la famille, afin d’y être admis. Ceci s’obtient en repérant les patterns transactionnels répétitifs du système familial et en s’y conformant. Enfin, la mimésis consiste à laisser déteindre sur soi les gestes et comportements des membres de la famille, en les imitant et en y faisant écho (sur le plan non verbal surtout).


Observation: Famille N. — Après avoir traité individuellement Monsieur N., qui consultait seul pour lutter contre ses tendances dépressives et alcooliques, j’ai finalement obtenu que son épouse et son enfant viennent avec lui en séance. Dès le début de la rencontre, Madame N. était sur la réserve, polie, mais froide et distante. Le simple fait d’être convoquée l’inquiétait visiblement et elle se tenait sur la défensive, comme si j’allais l’accuser d’être la cause des problèmes de son mari. Celui-ci était manifestement anxieux, très tendu. Il s’efforçait de sourire d’un air engageant, comme pour excuser la froideur de sa femme, ou pour tenter d’amadouer celle-ci. Seul Philippe (3 ans) était franchement hostile à mon égard. Il répétait à tout bout de champ : « Veux partir ! Veux partir !» Il trépignait, ou se réfugiait dans le giron de sa mère en me fusillant d’un œil noir. La mère interrogeait son mari du regard, en haussant le sourcil, comme pour lui signifier quel mauvais tour il leur jouait, à elle et Philippe, en les amenant chez son psychiatre. Monsieur N. me dit à un moment donné : «Je crois que ce sont vos lunettes qui intimident Philippe.» Quelques minutes passèrent à discuter d’autre chose, puis Madame N. me dit : «Je ne vois pas très bien ce que vous attendez de moi et de l’enfant.» Je me mis alors à lui expliquer mon point de vue sur l’importance de la vie de famille de Monsieur N. dans l’amélioration durable de ses symptômes. Tout en parlant, je commençai à confectionner une paire de lunettes de même forme que les miennes, avec des nettoie-pipe en fil de fer enrobé de coton qui traînaient sur mon bureau. Puis je donnai ces lunettes d’opérette à Philippe, qui se calma subitement, visiblement surpris. D’abord hésitant, il les essaya. Les parents sourirent, l’atmosphère se détendit un peu. Soudain, Philippe ôta ses lunettes de pacotille et les tendit à sa mère, en insistant pour qu’elle les mette à son tour. Un peu gênée, celle-ci se prêta au jeu, tout en écoutant son mari qui me parlait. Lorsqu’elle eut mis les lunettes sur son nez, je saisis cette chance et lui déclarai : «Maintenant, je suis sûr que vous et Philippe verrez mieux ce que l’on peut attendre de vous.» Nous partîmes tous d’un bon rire et l’entretien s’acheva dans de bonnes conditions. Par la suite, Madame N. devint une participante active aux séances thérapeutiques et Philippe, qui ne me snobait plus, me baptisa «Docteur Lunettes».


Dans cet exemple, la «filature» est illustrée par la façon de jouer sur la métaphore de la «vision» utilisée par l’épouse, en la connectant à l’attitude défensive du système familial, elle-même exprimée par l’«intimidation» de Philippe et par le fait que Madame N. ne «voyait» pas quel était son rôle. L’ajustement consistait à admettre implicitement, à l’instar des parents, que l’issue de la séance dépendait de Philippe, et non de Madame N. Celui-ci a fait spontanément le reste en faisant participer sa mère au jeu des lunettes. Quant aux moyens mimétiques, ils consistaient principalement à adopter des postures qui faisaient alternativement écho à celles d’un des conjoints (jambes croisées, autocontacts du visage, utilisation du cendrier, etc.) chaque fois que je m’adressais à l’autre, ou encore à adopter le même rythme gestuel ou le même débit vocal, etc. Ces principes techniques du joining sont d’ailleurs appliqués le plus souvent de façon spontanée et machinale par tout thérapeute entraîné.

A cette dimension transactionnelle et quelque peu «séductrice» de l’alliance thérapeutique s’ajoute la dimension éthique, qui tient compte du sens de la justice inhérent à toute forme d’approche familiale. Il ne s’agit ici, en aucune façon, d’être «neutre» ou «impartial», mais de s’engager, de s’impliquer ouvertement, en se laissant guider par le principe de la partialité multidirectionnelle, défini par Boszormenyi-Nagy. Ce principe a un caractère paradoxal, en ce sens qu’il implique de prendre le parti de chacun sans se laisser pour autant happer dans le jeu des triangulations et des coalitions du système familial. C’est une technique assez difficile : le thérapeute manifeste dans ses interventions verbales et non verbales le même degré d’intérêt, la même intensité de préoccupation vis-à-vis de chacun des membres de la famille, et ceci d’une façon séquentielle (à tour de rôle). En outre, il inclut dans ses préoccupations les intérêts des membres absents de la séance, sans jamais prendre position contre eux. Cette façon de procéder requiert une bonne maîtrise de soi et a une puissance considérable si elle est correctement utilisée. Elle a l’avantage d’introduire d’emblée, et ouvertement, le thème de l’équité et de la justice  dynamique, de la réciprocité et des loyautés multilatérales, qui sont des réalités auxquelles tous les membres d’une famille, petits et grands, sont extrêmement sensibles, et qui représentent des leviers de changement puissants. Ainsi, le thérapeute ne prendra jamais le ton de l’accusation, du blâme ou de la culpabilisation. Il valorisera le rôle de chacun, s’inquiétera de la façon ouverte ou cachée dont chacun s’y prend dans la famille pour aider les autres, «traduira» en termes de solidarité secrète les attitudes symptomatiques du patient désigné ou le comportement apparemment blâmable d’un autre membre. Enfin, il explorera les ressources du système familial, en interrogeant les membres sur le degré de confiance et de fiabilité des relations actuelles et sur les moyens envisagés par chacun de restaurer la confiance, si elle est altérée. De la sorte, il se présente comme un témoin et un garant de la dimension éthique des relations familiales. Cette conduite, comme le prouve l’expérience clinique, contribue à renforcer sa crédibilité aux yeux de la famille, condition essentielle à une alliance solide et constructive.


Observation: Famille W. — Diego, 28 ans, qui souffre d’une évolution schizophrénique depuis plusieurs années, joue le rôle difficile de «messager» (go-between) entre sa mère et sa grand-mère maternelle. Ces deux femmes entretiennent depuis de longues années un conflit tenace et inabordable entre elles, qui s’est notoirement aggravé à la mort du grand-père maternel (date qui coïncidait aussi avec le début de la schizophrénie de Diego). La grand-mère vit seule, la mère vit avec un ami (elle est divorcée). Diego fait la navette entre les deux femmes et sa maladie sert aussi d’argument pour rester dépendant de chacune d’elles (argent de poche, lessive, logement). Chaque fois que son comportement s’améliore visiblement, grâce au traitement individuel, le conflit entre la mère et la grand-mère s’exacerbe, notamment sur la façon de se comporter avec Diego (compétition de mérites et d’aptitudes). Ces exacerbations du conflit ont pour effet de décompenser à nouveau Diego, ce qui rétablit un calme relatif entre les deux femmes (du type  «pacte de non belligérance»). Quant à l’hôpital, qui héberge le plus souvent Diego, il représente une sorte de «territoire neutre». Finalement, d’entente avec le thérapeute individuel de Diego, nous décidons d’aborder ouvertement le conflit entre les deux femmes. Elles se présentent ensemble à la convocation, toutes deux très tendues et sur leurs gardes. Nous nous efforçons alors d’établir une alliance thérapeutique en déclarant, à un moment donné, que toutes deux semblent avoir été victimes d’incompréhensions et d’injustices différentes, que nous souhaitons éclaircir avec leur aide et celle de Diego. Nous en profitons pour valoriser en passant le rôle de «messager» de Diego, qui s’efforce depuis des années de sauvegarder la relation des deux femmes, au prix d’importants sacrifices, qui altèrent même sa santé. L’utilité de tels sacrifices est de préserver, en deçà des blâmes réciproques que se lancent les deux femmes, le minimum de confiance indispensable à protéger ensemble les intérêts de Diego. Notre souci est d’explorer de quelle façon il est possible de restaurer cette confiance, de la faire croître de sorte à permettre à la mère et à la grand-mère de reconnaître leurs mérites réciproques, ce qui rassurerait Diego et le convaincrait de s’occuper davantage et mieux de ses propres intérêts. D’abord effarouchées, les deux femmes acceptent l’idée et se montrent finalement motivées par cette façon de voir.

Commence alors ce que nous baptisons avec elles la «politique des petites fenêtres», qui consiste à reconnaître petit à petit, en dépit des reproches mutuels, ce que chacune peut apprécier chez l’autre, ceci en présence de Diego — à qui nous attribuons le rôle «d’animateur» et de «soutien» des efforts accomplis par sa mère et sa grand-mère. Quant à nous, nous restons les garants de cette motivation nouvelle. Ceci aide les deux femmes à améliorer progressivement leur relation, malgré quelques reviviscences passagères de leur hostilité. Diego peut, pour la première fois depuis des années, quitter l’hôpital de façon durable en se trouvant un logement personnel à l’extérieur.


Comme je l’ai souligné au début de cette section, les techniques utiles à l’établissement d’une alliance thérapeutique se combinent nécessairement à la façon dont le thérapeute sait jouer de sa propre personnalité. Il doit savoir faire preuve d’empathie, de chaleur, d’investissement de soi, de communicabilité, d’adaptation à des contextes changeants. Montrer un sens autocritique et un peu d’humour sont préférables à une conviction inébranlable et sophistiquée de «spécialiste», et il est souvent avantageux pour le thérapeute de prouver à la famille qu’il sait se remettre en question, reconnaître ses erreurs et prendre sa part de responsabilité dans le processus des échanges. Enfin, un peu d’imagination et de sens ludique sont indispensables pour s’allier les enfants et les adolescents, ou pour désamorcer les atmosphères oppressantes, ou encore pour imaginer des solutions inédites à un problème.

Il est illusoire de croire qu’il est possible de percevoir correctement les difficultés d’une famille et d’avoir un impact thérapeutique réel sur elle, sans gagner sa confiance, sans être convaincu que toute famille a son originalité propre, ce qui nécessite de l’aborder sans préjugés. Les rapports que le thérapeute entretient lui-même avec sa propre famille jouent un rôle considérable sur le style relationnel qu’il adoptera avec les familles qu’il aura en traitement. Les thérapeutes qui affichent une attitude froide et neutre de «spécialiste» ou de «stratège au-dessus de la mêlée» trahissent de cette façon, presque immanquablement, une problématique non résolue entre eux et leur propre famille. Cette attitude donne souvent des résultats peu satisfaisants en thérapie. L’attitude inverse, illustrée par un engagement émotionnel intense et mal contrôlé avec la famille en traitement, peut effrayer celle-ci et la faire battre en retraite. Le dosage judicieux de la bonne «distance» psychologique et affective à trouver avec la famille en traitement ne s’apprend pas dans les livres, mais au fil de l’expérience. Enfin, il ne faut pas oublier que les familles enseignent souvent d’elles-mêmes au thérapeute qui sait les écouter et les observer quelle est la meilleure façon de les aborder.

Le tableau suivant résume ces données de façon synoptique.

Tableau 6.2. — Alliance thérapeutique : modalités et techniques

© Elsevier Masson SAS, Paris, 2009

Vous venez de lire « l’alliance thérapeutique », un extrait du chapitre 6 Technique de l’ouvrage L’approche thérapeutique de la famille 

 

Auteur

Gérard Salem, médecin-psychiatre et psychothérapeute, ancien privatdocent à la Faculté de biologie et de médecine de l’Université de Lausanne, chargé de cours aux Universités de Genève et de Paris VI (D.U. Salpêtrière en hypnose médicale), chargé de cours au DESU de thérapie familiale de Paris VIII (Monceau), ancien vice-président du Conseil de la fondation Irhys (Institut romand d’hypnose suisse) ( www.irhys.ch ), médecin-directeur de Consyl (Consultation systémique de Lucinge) ( www.consyl.ch ) et de l’ancienne Cimi (Consultation interdisciplinaire de la maltraitance intrafamiliale) à Lausanne (www.consyl.ch). Spécialiste en thérapie de famille et en hypnothérapie. Site web d’auteur : www.gerardsalem.com.

 

à voir aussi sur le blog, un exrait de l’ouvrage Soigner par l’hypnose, dont Gérard Salem est co-auteur

L’usage de l’hypnose pour soigner et accompagner les personnes souffrant de dépression

Voir tous les articles « Psy » sur le blog

 

Laissez un message