Rééducation périnéale et abdominale dans le post-partum

Xavier Deffieux, Sarah Vieillefosse, Sylvie Billecocq, Anne Battut, Jacky Nizard, Bénédicte Coulm, Thibault Thubert

POINTS CLÉS

Chez les femmes qui ont une incontinence urinaire persistante à 3 mois du postpartum, une rééducation périnéale par des exercices de contraction volontaire des muscles du plancher pelvien (MPP) est recommandée, sans qu’il ne soit possible d’en préciser les modalités précises. Des exercices de contraction volontaire des muscles du plancher pelvien sont à réaliser par la patiente elle-même. Une supervision est recommandée avec au minimum 3 séances assurées par un thérapeute (kinésithérapeute ou sage-femme), associées à des exercices réalisés au domicile. Une électrostimulation et un biofeed-back peuvent être associés aux exercices de contraction volontaires, mais ils ne sont pas recommandés isolément. Cette rééducation doit être commencée à 3 mois du post-partum, une fois qu’il a été constaté que l’incontinence urinaire (IU) persiste. L’efficacité de cette rééducation est évaluée par la disparition de l’IU (pas de corrélation entre le testing et l’efficacité sur l’incontinence). Les femmes doivent être prévenues que l’effet thérapeutique de cette rééducation périnéale est observé à court terme (1 an) mais pas à long terme (6-12 ans). La rééducation précoce, la rééducation à titre préventif et les techniques différentes d’exercices de contraction volontaire des MPP n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et elle n’est donc pas recommandée. Il n’existe pas de preuve d’un éventuel rôle préventif de la rééducation du post-partum chez des femmes asymptomatiques pour diminuer le risque de voir apparaître chez elles des symptômes d’IU à moyen ou long terme. La rééducation périnéale chez des femmes asymptomatiques (continentes) dans le but de prévenir une IU à moyen ou long terme, n’est donc pas recommandée.

Introduction

La rééducation du post-partum est largement répandue en France, mais il existe de très nombreuses « techniques » et des pratiques très disparates tant sur l’indication que sur les modalités pratiques de réalisation (autorééducation, séances avec un thérapeute, nombre, type et durée des exercices, thérapie comportementale associée ou non, etc.).
L’objectif de ce travail est d’établir des recommandations pour la pratique clinique concernant la rééducation du post-partum. Pour cela, nous avons réalisé une revue de la littérature pour déterminer la prévalence/incidence des différents symptômes urinaires, anorectaux sexuels et pelviens dans le post-partum, leur évolution naturelle en l’absence de traitement et l’efficacité des différents modes de rééducation, tant sur un plan thérapeutique que préventif, à court, moyen et long termes.

Incontinences urinaires du post-partum

Généralités

Définition de l’incontinence urinaire
Il existe 3 grands types d’IU : 

  • l’IU à l’effort (IUE) (fuites d’urines survenant lors d’un effort, sans besoin concomitant) ; 
  • l’IU sur urgenturies (IUU) ; 
  • l’IU mixte (IUM) associant des fuites à l’effort et sur urgenturies.

L’IUU fait partie du syndrome d’hyperactivité vésicale associant de manière variable des urgenturies, une pollakiurie, une nycturie et des fuites sur urgenturies. Il n’existe pas de définition consensuelle spécifique concernant l’IU du postpartum. Dans les séries publiées, l’IU du post–partum a été défi nie comme une IU persistante ou apparaissant dans les 3 à 6 mois suivant un accouchement (indépendamment de la quantité des fuites, de leur mécanisme déclencheur et de la gêne exprimée par la femme).

Diagnostic d’une incontinence urinaire du post-partum
Concernant les éventuels diagnostics différentiels, la plupart des études portant sur la prise en charge thérapeutique de l’IU du post-partum comportent comme critères d’exclusion l’existence d’une fistule vésicovaginale, une infection urinaire ou des mictions par « regorgement » (fuites sur un résidu post-mictionnel important).

Dans le post-partum, les études montrent une mauvaise corrélation entre les résultats du pad-test (test de quantification des fuites urinaires en pesant une protection avant et après une série d’efforts) et l’intensité des symptômes. Nous n’avons retrouvé aucune étude évaluant l’impact de la réalisation d’un bilan urodynamique sur la prévalence de l’IU à court, moyen ou long terme. Un essai randomisé dont le critère de jugement principal était la force de contraction maximum des MPP n’a pas montré de corrélation entre la valeur de la contraction volontaire maximale (mesurée par manométrie vaginale) et le statut continente/ incontinente ni avant, ni après la rééducation périnéale (3 séances assurées par un thérapeute et exercices au domicile) (NP3) [1].
Par ailleurs, la force de contraction des MPP et l’évaluation de la mobilité cervicourétrale ne sont pas des critères d’inclusion des différents essais randomisés ayant évalué la rééducation périnéale du post-partum, la force de contraction des MPP (évaluée par le testing périnéal) et la mobilité cervico-urétrale, ne sont pas corrélées aux résultats de la rééducation périnéale.
L’évaluation de la mobilité cervico-urétrale et de la contraction volontaire maximale des muscles périnéaux (testing clinique ou manométrique) n’est pas à réaliser systématiquement dans le post-partum (grade C) car ces éléments ne sont pas corrélés aux résultats cliniques de la rééducation du post-partum (NP3). En revanche, en cas de symptôme urinaire, un examen clinique est nécessaire, en particulier pour éliminer une fistule ou toute autre pathologie pelvienne (accord professionnel).

Synthèse
Le diagnostic d’IU du post-partum est fait par l’interrogatoire et il peut être retenu dès lors qu’il n’y a pas de fistule vésico- ou urétrovaginale, ni d’infection urinaire, ni de mictions par regorgement (sur rétention urinaire/résidu post-mictionnel). Sous couvert d’un interrogatoire et d’un examen clinique normal, de l’absence de signes d’infection urinaire ou de dysurie/rétention urinaire associée, il n’y a pas d’indication à réaliser d’examen complémentaire à titre systématique.

Épidémiologie et histoire naturelle de l’incontinence urinaire du post-partum
Prévalence
La prévalence de l’IU varie, selon les études, de 7 à 64 % au cours de la grossesse et de 3 à 38 % à 3 mois du post-partum (NP2) ( tableaux 10.1 et 10.2 ). Cette variabilité est liée aux critères d’inclusion hétérogènes des études et à la définition retenue pour l’IU.

 

Dans le post-partum, les études montrent une mauvaise corrélation entre les résultats du pad-test (test de quantification des fuites urinaires en pesant une protection avant et après une série d’efforts) et l’intensité des symptômes. Nous n’avons retrouvé aucune étude évaluant l’impact de la réalisation d’un bilan urodynamique sur la prévalence de l’IU à court, moyen ou long terme.
Un essai randomisé dont le critère de jugement principal était la force de contraction maximum des MPP n’a pas montré de corrélation entre la valeur de la contraction volontaire maximale (mesurée par manométrie vaginale) et le statut continente/ incontinente ni avant, ni après la rééducation périnéale (3 séances assurées par un thérapeute et exercices au domicile) (NP3) [1].
Par ailleurs, la force de contraction des MPP et l’évaluation de la mobilité cervicourétrale ne sont pas des critères d’inclusion des différents essais randomisés ayant évalué la rééducation périnéale du post-partum, la force de contraction des MPP (évaluée par le testing périnéal) et la mobilité cervico-urétrale, ne sont pas corrélées aux résultats de la rééducation périnéale.
L’évaluation de la mobilité cervico-urétrale et de la contraction volontaire maximale des muscles périnéaux (testing clinique ou manométrique) n’est pas à réaliser systématiquement dans le post-partum (grade C) car ces éléments ne sont pas corrélés aux résultats cliniques de la rééducation du post-partum (NP3). En revanche, en cas de symptôme urinaire, un examen clinique est nécessaire, en particulier pour éliminer une fistule ou toute autre pathologie pelvienne (accord professionnel).

Synthèse
Le diagnostic d’IU du post-partum est fait par l’interrogatoire et il peut être retenu dès lors qu’il n’y a pas de fistule vésico- ou urétrovaginale, ni d’infection urinaire, ni de mictions par regorgement (sur rétention urinaire/résidu post-mictionnel).
Sous couvert d’un interrogatoire et d’un examen clinique normal, de l’absence de signes d’infection urinaire ou de dysurie/rétention urinaire associée, il n’y a pas d’indication à réaliser d’examen complémentaire à titre systématique.

Évolution naturelle des symptômes d’incontinence urinaire au cours de la grossesse et dans le post-partum

La prévalence des symptômes d’IU augmente au cours de la grossesse (entre le 1er et le 3e trimestre) (NP1) puis diminue spontanément dans les trois premiers mois du post-partum (NP1), pour enfin augmenter naturellement dans les années qui suivent l’accouchement (NP1). Ceci est vrai pour l’IU à l’eff ort et pour l’IU sur urgenturies. Viktrup et al. rapportent le suivi d’une cohorte de 305 femmes initialement nullipares qu’ils ont interrogées en post-partum immédiat (n = 305), à 3 mois (n = 298), à 5 ans (n = 278) [2] et 12 ans (n = 242) (2). Ils ont observé un taux de rémission de 86 % pour la prévalence de l’IUE et pour celle de l’IUU à 3 mois du post-partum et ce, sans aucune prise en charge spécifi que. Pour la prévalence de l’IUE, le taux de rémission spontanée était de 9 % à 5 ans et de 21 % à 12 ans. Dans le sous-groupe des femmes qui ont eu des symptômes d’IUE au cours de leur première grossesse mais qui n’avaient plus d’IUE à 3 mois du post-partum (n = 81), 42 % ont à nouveau eu des symptômes d’IUE 5 ans après (NP2). Pour la prévalence de l’IUU, le taux de rémission spontanée était de 40 % à 5 ans et de 36 % à 12 ans. L’existence d’une IU dans le post-partum peut s’accompagner d’une altération de la qualité de vie (NP3). Le port de protections périodiques peut être nécessaire et un retentissement négatif social ou psychologique peut être associé (NP3). L’existence d’une IU à 3 mois du post-partum est un facteur de risque d’IU persistante, 6 mois, 1 an et 5 ans après l’accouchement (NP2).
Il ne semble pas y avoir d’impact de l’allaitement sur le risque d’IU à moyen et long terme que ce soit chez des femmes ne présentant pas de signes d’IU en cours de grossesse ou chez des femmes présentant des risques d’IU en cours de grossesse ou dans le post-partum (NP4).

Effet de la rééducation périnéale du post-partum sur l’incontinence urinaire
Les essais randomisés concernent des populations différentes, portant sur la parité des femmes et sur leur « statut » (continentes ou incontinentes), sur le type d’incontinence (tout type d’IU [IUE, IUU et IUM], IUE pure, IUU) des différentes interventions (rééducation par des exercices de contraction des MPP, enseignés par une fiche d’information dans certains cas ou guidés par un thérapeute dans d’autres cas) et des groupes de contrôle variables (aucune prise en charge, simple information orale, information écrite) ( tableau 10.3 ). Les modalités des exercices de contraction volontaire des MPP sont également très variables d’une étude à l’autre (nombre de séances, intervalle entre deux séances, nombre et durée de chaque contraction, position de la femme au moment des exercices, durée du repos entre chaque contraction). Il n’existe actuellement aucune étude comparant ces différentes modalités entre elles.

La méta analyse d’essais randomisés la plus récente (portant sur 3 essais et un millier de patientes) conclut que, chez les femmes ayant une IU à 3 mois du postpartum, la réalisation d’exercices de contraction volontaire des MPP est associée à une diminution significative de la prévalence des symptômes d’IU à 12 mois du post-partum (de l’ordre de 40 %), par rapport à une absence de prise en charge ou à de simples conseils donnés par une fiche d’information écrite (NP1) [3] . Cet effet thérapeutique de la rééducation périnéale sur l’IU du post-partum est démontré indépendamment de la parité des femmes et du mode d’accouchement (voie basse ou césarienne) (NP2).
Les résultats concernant l’effet thérapeutique à long terme ( > 5 ans) de cette rééducation périnéale pour les femmes incontinentes à 3 mois du post-partum sont rares. Seul l’essai de Glazener et al. a réellement étudié les résultats en matière d’IU entre un groupe « sans rééducation supervisée (simples conseils) » versus un groupe ayant reçu une « rééducation guidée par un thérapeute » [4, 5] .
Le groupe d’intervention a bénéficié d’un enseignement par support visuel de l’anatomie du plancher pelvien et des différents types de contractions périnéales (rapides, tenues), les femmes devaient réaliser de 80 à 100 contractions volontaires par jour au domicile. Elles ont bénéficié de visites à 7 et 9 mois pour les soutenir dans la réalisation de leur programme. Cet essai a porté sur 747 femmes et il n’a pas été observé de persistance d’effet de la rééducation supervisée à 6 ans, ni à 12 ans de suivi (dans cette étude, 50 % des femmes poursuivaient des exercices de contraction des MPP dans les deux groupes) (NP3) [4,5] .
Concernant la supervision de la rééducation, des controverses demeurent du fait de l’hétérogénéité de la supervision et du nombre de séances dans les essais randomisés ayant évalué cette rééducation périnéale dans le post-partum. Concernant le nombre de séances, aucune étude n’a évalué l’efficacité des 10 séances de rééducation habituellement prescrites en France. Quand on analyse les essais publiés concernant la rééducation périnéale du post-partum, le nombre de séances supervisées par un thérapeute (kinésithérapeute, sage-femme ou infirmière dans un essai) est respectivement de 3, 3, 4, 4, 8 et 16.
Un essai contrôlé randomisé (ECR) portant sur 82 femmes a comparé la rééducation guidée par un thérapeute (plusieurs séances successives de coaching entrecoupées d’exercices au domicile) versus de simples conseils écrits portant sur l’anatomie du plancher pelvien et la réalisation d’exercices de contraction volontaire du plancher pelvien, chez des primipares ayant une IUE à 3 mois du postpartum [1] . Il n’y a pas de différence de résultat sur l’incontinence à 6 mois entre les deux groupes. Cet essai conclut à l’absence de supériorité de 4 séances supervisées par rapport à de simples conseils donnés à l’oral et par écrit lors d’une seule séance supervisée initiale.
Les données disponibles concernant l’intérêt d’une supervision de la rééducation sont donc contradictoires (un essai randomisé récent est en défaveur de cette supervision quand d’autres essais plus anciens sont en sa faveur).

Synthèse

Chez les femmes qui ont une IU persistante à 3 mois du post-partum, une rééducation périnéale par des exercices de contraction volontaire des MPP est recommandée. Des exercices de contraction volontaire des MPP sont à réaliser par la patiente elle-même. Une supervision est recommandée avec au minimum 3 séances avec un thérapeute (kinésithérapeute ou sage-femme), associées à des exercices réalisés au domicile. Cette rééducation doit être commencée à 3 mois du post-partum, une fois qu’il a été constaté que l’IU persiste.

Effet de la rééducation du post-partum sur les femmes continentes (asymptomatiques)
Aucun essai ne s’est intéressé spécifiquement à cette population. Nous disposons uniquement d’essais s’étant intéressés à des groupes hétérogènes de femmes continentes et incontinentes ; le pourcentage de femmes incontinentes dans ces essais (et la sévérité de leur incontinence) est très variable d’une étude à l’autre. Il n’existe pas de preuve d’un éventuel rôle préventif de la rééducation du postpartum chez des femmes asymptomatiques pour diminuer le risque de voir apparaître chez elles des symptômes d’IU à moyen ou long terme.

Différentes méthodes de rééducation possibles
Pratique d’exercices de rééducation au retour à domicile (rééducation précoce)
Aucune étude n’a comparé une rééducation « précoce » (commencée dans les jours suivants l’accouchement) par rapport à une rééducation « classique » (commencée 3 mois après l’accouchement).
Deux études ont comparé une rééducation précoce intensive à de simples conseils périnéaux dans les semaines suivant l’accouchement et ne montrent pas de différence de résultat significatif entre les 2 groupes (NP2).
En l’absence de preuve de supériorité et compte tenu de la fréquence de résolution spontanée des symptômes dans les 3 mois suivant l’accouchement, une rééducation périnéale précoce (avant 3 mois) n’est pas recommandée (accord professionnel). Par ailleurs, une rééducation précoce concernerait beaucoup plus de femmes ce qui représenterait un surcoût important, sans preuve d’efficacité. Les résultats des études concernant l’éventuelle association entre les traumatismes du muscle levator ani et la prévalence de l’IU sont discordants. Dans un essai randomisé, Hilde et al. (2013) n’ont pas observé d’effet de la rééducation guidée par un thérapeute versus de simples conseils ; il n’existait aucune différence d’effet selon l’existence ou non d’une lésion du levator ani (NP3) [6] : rechercher une lésion du levator ani en présence d’une IU (grade C) n’est pas recommandé.

Biofeedback et électrostimulation
Aucun essai n’a évalué l’efficacité de l’électrostimulation seule ou du biofeedback seul dans la rééducation du post-partum. La plupart des essais randomisés ayant observé une efficacité de la rééducation du post-partum sur l’IU ne comportent que des exercices de contraction volontaires des MPP.
Un essai randomisé français inclut de l’électrostimulation et du biofeedback, associés à des exercices de contraction volontaires des muscles du périnée dans un des groupes d’intervention, mais cet essai porte sur seulement quelques dizaines de femmes, ce qui ne permet pas de répondre à la question de l’intérêt de l’ajout d’une électrostimulation et du biofeedback.
L’électrostimulation seule ou le biofeedback seul ne sont donc pas recommandés comme technique de rééducation du post-partum (grade C).

Cônes vaginaux
Une analyse en sous-groupe d’un essai randomisé a montré que la rééducation par des cônes vaginaux n’était pas associée à une diminution de la prévalence de l’IU par rapport à un groupe de contrôle ou par rapport à une rééducation classique et que l’association rééducation classique + cônes vaginaux n’est pas plus efficace qu’une rééducation classique seule (NP3) [7] .
En conséquence, les exercices utilisant des cônes vaginaux ne sont pas recommandés comme technique de rééducation du post-partum (grade C).

Exercices Pilates
Joseph Pilates (1883-1967) a inventé un système d’exercices corporels (sorte de gymnastique), avec ou sans ballon, ayant pour objectif de « rééquilibrer les muscles du corps et de maintenir la colonne vertébrale, tout en prenant en compte la respiration lors de l’exécution des mouvements, le bon alignement de la colonne ainsi que le maintien d’une bonne posture générale ».
Les exercices Pilates, qui n’ont pas été évalués dans le post-partum, ne sont donc pas recommandés comme technique de rééducation du post-partum pour traiter/ prévenir une IU (accord professionnel).

Ostéopathie
Aucune étude publiée ne s’est intéressée à l’évaluation de l’efficacité de l’ostéopathie pour traiter/prévenir une IU du post-partum. Elle n’est donc pas recommandée comme technique de rééducation du post-partum pour traiter/prévenir une IU (accord professionnel).

« Stop pipi »
Le principe du « stop-pipi » est d’arrêter le jet mictionnel lors d’une miction volontaire. Pour la plupart des auteurs, le « stop pipi » n’est pas une méthode de rééducation mais d’évaluation de la contraction sphinctérienne urétrale et un test de provocation d’une contraction détrusorienne pour d’autres.
Le « stop pipi » n’a pas été évalué comme technique de rééducation périnéale. Ces « exercices »» ne sont donc pas recommandés comme technique de rééducation du post-partum pour traiter/prévenir une IU (accord professionnel).

Rééducation abdominale seule
Aucune étude n’a évalué cette rééducation abdominale par la pratique d’exercices de stabilisation du tronc versus « l’absence d’exercices », ni versus une rééducation périnéale par exercices de contraction des MPP. La rééducation par stabilisation du tronc seule n’est donc pas recommandée comme technique de rééducation du post-partum pour traiter/prévenir une IU (accord professionnel).

Rééducation abdominale en complément de la rééducation périnéale
Dans un essai randomisé portant sur 57 femmes présentant une IUE persistante à 3 mois du post-partum, il a été montré que l’association d’une rééducation abdominale à une rééducation périnéale n’était pas associée à de meilleurs résultats ni à 1 an, ni à 7 ans de suivi) (NP2).
La rééducation abdominale en complément de la rééducation périnéale n’est donc pas recommandée comme technique de rééducation du post-partum pour traiter ou prévenir une IU (grade B).

Moment de la réalisation de la rééducation périnéale par rapport à la reprise des activités sportives
Aucune des études de cohorte portant sur le risque d’IU du post-partum (3 mois ou à 12 mois) n’a évalué l’impact du moment de la reprise des activités sportives (isolément ou par rapport au moment de la rééducation périnéale).
Aucun des essais randomisés portant sur la rééducation du post-partum n’a enregistré l’activité physique/sportive des patientes incluses.
Une étude de cohorte a observé qu’à 3 mois du post-partum, la grande majorité des femmes a retrouvé un niveau d’activité sportive équivalent à ce qu’il était avant leur grossesse (NP3).
Si une rééducation périnéale est indiquée, il n’existe aucune donnée permettant de déterminer s’il faut attendre (ou non) que cette rééducation ait commencé avant de reprendre les activités sportives ou sexuelles.

© 2018 Elsevier Masson SAS

Les collaborateurs de ce chapitre

Vous venez de lire un extrait de l’ouvrage Post-partum : recommandations CNGOF pour la pratique clinique

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Auteur(s): Collège national des gynécologues et obstétriciens français Coordonné par : Loïc Marpeau, Marie-Victoire Senat, Loïc Sentilhes

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