Membre inférieur, un extrait du Gray’s Anatomie – Les fondamentaux

Chapitre 6 : Membre inférieur

Jacques Duparc

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Anatomie régionale

Le membre inférieur comporte la région glutéale, la région crurale ou cuisse, la jambe et le pied. La division en régions dépend des principales articulations et de repères cutanés précis (figures 6.1 et 6.2).

Figure 6.1 Régions anatomiques du membre inférieur.

Figure 6.2 Os et articulations du membre inférieur.


■ la région glutéale (fessière) est postérolatérale, située entre la crête iliaque et le pli cutané glutéal qui détermine la limite inférieure de la fesse. Le principal os de la région glutéale est l’os coxal;
■ la cuisse, dans sa partie antérieure, est située entre le ligament inguinal et l’articulation du genou. L’articulation de la hanche est située juste au-dessous du tiers moyen du ligament inguinal. L’os de la cuisse est le fémur;
■ la jambe est située entre le genou et l’articulation de la cheville. Les os de la jambe sont le tibia et la fibula;
■ le pied prolonge la cheville. Les os du pied sont le tarse, le métatarse et les phalanges.

La fonction primaire du membre inférieur est :
■ de supporter le poids du corps lors de la position debout ;
■ et de déplacer le corps dans l’espace.

En position debout, l’axe du centre de gravité est un peu en arrière des articulations des hanches, en avant des genoux et des chevilles, et directement à l’aplomb de la base presque circulaire formée par les pieds sur le sol. Les ligaments de la hanche et des genoux et la forme des surfaces articulaires, notamment des genoux, permettent le « verrouillage » de ces articulations en station verticale, réduisant la dépense énergétique musculaire qui serait nécessaire au maintien de la position verticale.
Au cours de la marche, l’intégration des mouvements de toutes les articulations du membre inférieur place le pied sur le sol et mobilise le corps à l’aplomb du pied avec de minimes changements de position du centre de gravité corporel.
Le membre inférieur est directement attaché au squelette axial par l’articulation sacro-iliaque et par de solides ligaments qui unissent l’os coxal au sacrum. Cette configuration sert à transmettre le poids du corps sus-jacent au membre inférieur.
Les mouvements de la hanche sont la flexion, l’extension, l’abduction, l’adduction, les rotations médiale et latérale, et la circumduction (figure 6.3).

Figure 6.3 Mouvements de la hanche.


Le genou et la cheville sont des articulations charnières. Les mouvements du genou sont principalement la flexion et l’extension (figure 6.4A). Les mouvements de la cheville sont l’extension (mouvement qui rapproche le dos du pied de la jambe) et la flexion (plantaire) (figure 6.4B).

Figure 6.4 Mouvements du genou et de la cheville. A. Flexion et extension du genou. B. Flexions plantaire et dorsale de la cheville.

HANCHE

Pelvis osseux

Les surfaces externes des os coxaux, du sacrum et du coccyx sont de façon prédominante les régions du pelvis liées au membre inférieur, bien que quelques muscles proviennent de la face profonde ou interne de ces os et des faces des corps des vertèbres lombales, plus haut.

Chaque os coxal est formé avant ossification complète par trois parties : l’os iliaque (ilium), l’os ischiatique (ischium, ou ischion), et le pubis, qui fusionnent durant la croissance. L’os iliaque est supérieur, et le pubis et l’ischium sont respectivement antéro-inférieur et postéro-inférieur (figure 6.5).

Figure 6.5 Face externe de l’os coxal gauche. Vue de profil.


Ilium

La partie la plus haute de l’ilium en forme d’éventail, ou aile iliaque, a comme particularité d’être rattachée à l’abdomen par sa face interne et au membre inférieur par sa face externe. La limite supérieure de cette région est la crête iliaque, qui se termine en avant par l’épine iliaque antérosupérieure et en arrière par l’épine iliaque postérosupérieure (figure 6.5). Une saillie proéminente latérale est située juste en arrière de l’épine iliaque antérosupérieure, formant le tubercule de la crête.
L’épine iliaque antéro-inférieure est située sur le bord antérieur de l’ilium. Le bord antérieur de l’ilium rejoint le pubis au niveau d’une élévation qui constitue l’éminence iliopectinée (figure 6.5).
La surface glutéale de l’aile iliaque regarde en dehors et en arrière. Elle est limitée en haut par la crête iliaque et porte les insertions des muscles glutéaux. L’aile de l’ilium est parcourue par trois lignes rugueuses (inférieure, antérieure et postérieure) qui sont les lignes glutéales (figure 6.5) :
■ la ligne glutéale inférieure commence au-dessus de l’épine iliaque antéro-inférieure et s’incurve vers le bas pour se terminer au bord postérieur de l’acétabulum;
■ la ligne glutéale antérieure part du bord externe de la crête iliaque et s’incurve vers le bas, traversant l’aile iliaque pour disparaître juste au-dessus du bord supérieur de la grande incisure ischiatique;
■ la ligne glutéale postérieure descend presque verticale de la crête iliaque jusqu’au voisinage de l’épine iliaque postéro-inférieure.

Tubérosité ischiatique

La tubérosité ischiatique est postéro-inférieure par rapport à l’acétabulum et donne insertion principalement aux muscles ischiojambiers situés à la face postérieure de la cuisse (figure 6.6). La tubérosité est divisée en deux parties haute et basse par une ligne transversale.

Figure 6.6 Tubérosité ischiatique gauche. Vue postérolatérale.

La partie supérieure de la tubérosité ischiatique est orientée verticalement et est elle-même divisée en deux zones par une crête oblique qui descend de dedans en dehors.
La partie inférieure la plus basse de la tubérosité ischiatique est orientée transversalement et est divisée en deux par une crête osseuse.
Dans la position assise, cette zone médiale supporte le poids du corps.
Le ligament sacrotubéral est attaché à une crête sur le bord médial de la tubérosité ischiatique.

Branche ischiopubienne et pubis

La face externe de la branche ischiopubienne en avant de la tubérosité ischiatique et le corps du pubis donnent insertion aux muscles du compartiment médial de la cuisse (figure 6.23). Ces muscles comprennent le long adducteur, le court adducteur, le grand adducteur, le pectiné et le gracile.

Acétabulum

L’acétabulum est une profonde excavation en forme de sphère située sur la face latérale de l’os coxal dans la région où l’ilium, l’ischium et le pubis se rejoignent (figure 6.7). Il s’articule avec la tête fémorale.

Figure 6.7 Acétabulum gauche.

Le bord de l’acétabulum comporte dans sa partie inférieure une large encoche appelée incisure acétabulaire.
La paroi de l’acétabulum comprend une zone articulaire et une zone non articulaire :
■ la partie non articulaire est rugueuse et forme une dépression circulaire dans la partie centrale et inférieure de l’acétabulum, nommée fosse acétabulaire ou arrière-fond de l’acétabulum. L’incisure acétabulaire est en continuité avec la fosse acétabulaire (figure 6.7);
■ la surface articulaire est large et occupe les segments antérieur, supérieur et postérieur de l’acétabulum (figure 6.7).

La surface articulaire en forme de croissant (surface semi-lunaire) est plus large dans sa partie supérieure où la majeure partie du poids du corps est transmise du pelvis au fémur. Le croissant semi-lunaire est interrompu à sa partie inférieure par l’incisure acétabulaire (figure 6.7).
La fosse acétabulaire est le siège de l’insertion du ligament de la tête fémorale, alors que les vaisseaux et les nerfs passent par l’incisure acétabulaire.

Application clinique

Fractures du bassin

Les fractures pelviennes peuvent être classées de plusieurs façons qui permettent au chirurgien de choisir le traitement approprié. L’os coxal, le sacrum et les articulations associées forment un anneau enfermant la cavité pelvienne (anneau pelvien).
Les fractures du bassin sont généralement divisées en quatre types.
■ Type 1 : le traumatisme ne rompt pas la continuité de l’anneau pelvien, par exemple la fracture de la crête iliaque. Ce type de fracture représente rarement un traumatisme sévère, bien que, dans le cas d’une fracture de la crête iliaque, la perte de sang puisse être importante.
■ Type 2 : le traumatisme se traduit par une rupture simple de l’anneau pelvien. Un exemple de ce type est une fracture avec diastasis (séparation) de la symphyse pubienne.
■ Type 3 : il est caractérisé par une double rupture de l’anneau pelvien. Un exemple est la fracture bilatérale des branches pubiennes qui peut s’accompagner de lésions urétrales.
■ Type 4 : les traumatismes peuvent survenir au niveau ou à proximité de l’acétabulum.
D’autres types de traumatismes sont les fractures  du pubis avec lésion de l’articulation sacro-iliaque avec ou sans luxation. Ce type de traumatisme est souvent associé à des lésions viscérales pelviennes et à des déperditions sanguines importantes.
Parmi les autres traumatismes du bassin, il faut citer les fractures de fatigue, que l’on peut voir chez les athlètes, et les fractures des sujets âgés atteints d’ostéoporose.

Fémur proximal

Le fémur, os de la cuisse, est le plus grand os du corps. Son extrémité proximale est caractérisée par la tête et le col fémoral et comporte deux importantes saillies : le grand trochanter et le petit trochanter, à l’extrémité de la diaphyse fémorale (figure 6.8).

Figure 6.8 Extrémité proximale du fémur (droit). A. Vue antérieure. B. Vue interne. C. Vue postérieure. D. Vue latérale.

La tête du fémur sphérique s’articule avec l’acétabulum de l’os coxal. Elle présente une petite dépression non articulaire (fovea capitis) où s’insère le ligament de la tête.
Le col du fémur est un tube osseux cylindrique qui relie la tête à la diaphyse du fémur. Il est orienté en haut et en dedans ; son axe avec celui de la diaphyse fémorale fait un angle d’approximativement 125°. Cet angle est appelé angle d’inclinaison. Dans un plan horizontal, le col se projette en avant selon un angle d’environ 15° ouvert médialement et en avant, appelé angle de déclinaison. L’orientation du col par rapport à la diaphyse accroît la mobilité de la hanche.
L’extrémité supérieure de la diaphyse fémorale comporte le grand et le petit trochanters qui sont des points d’insertion pour les muscles de la hanche.

Grand et petit trochanters

Le grand trochanter est situé dans l’axe de la diaphyse fémorale juste en dehors de la région de jonction du col et de la diaphyse (figure 6.8). Il s’étend vers l’arrière où sa face médiale délimite une large cavité appelée fosse trochantérique. La paroi latérale de la fosse présente une dépression ovale où s’insère le muscle obturateur externe.
Le grand trochanter a une crête allongée sur sa face antérolatérale pour l’insertion du muscle petit glutéal, et une crête similaire sur sa face latérale pour l’insertion du muscle moyen glutéal. Entre ces deux points, le grand trochanter est palpable.
Sur la face médiale de la partie haute du grand trochanter, juste au-dessus de la fosse trochantérique, on note une zone d’insertion pour les muscles obturateur interne et jumeaux, et immédiatement dessus et en arrière, une petite zone sur le bord du trochanter pour l’insertion du muscle piriforme.
Le petit trochanter, de taille plus réduite, a une forme de cône à l’extrémité émoussée. Il se projette en arrière et en dedans par rapport à la diaphyse fémorale. Il est situé juste à la jonction avec le col du fémur (figure 6.8). Il est le point d’insertion des muscles grand psoas et iliaque.
Entre les deux trochanters, séparant le col de la diaphyse, se situent en avant la ligne intertrochantérique et en arrière la crête intertrochantérique.

Gray’s Anatomie – Les fondamentaux
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Auteur(s): Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W.M. Mitchell, Fabrice Duparc

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