Familiarisation avec votre stage de soins individuels ou collectifs sur des lieux de vie

PLAN DU CHAPITRE
■ Caractéristiques des stages
Discipline
Spécialités médicales
Population cible
■ Secteurs d’activité
Domicile
Structures peu ou pas médicalisées
Infirmeries
Unité de soins de niveau 1 (USN1) en centre de détention
Motifs de prise en charge

Caractéristiques des stages

Les premières informations relatives aux stages vous sont données par la typologie. Elle vous livre une première catégorie d’indices que l’on va affiner afin d’aller au plus près des terrains de stage.

La discipline. Il peut s’agir de médecine, chirurgie, obstétrique (rarement concernant les infirmiers, les problèmes obstétricaux étant pris en charge par les sages-femmes en HAD), santé mentale, santé publique.

Ce qui caractérise cette typologie de stage est le lien entre la discipline – santé publique − et le milieu scolaire et celui du travail où la prévention est prépondérante.

La spécialité. Toutes les spécialités médicales (cardiologie, neurologie, hépatogastro-entérologie, dermatologie, cancérologie, pédiatrie, santé mentale, etc.), hormis la réanimation, peuvent être rencontrées notamment lors d’une prise en charge au domicile.

La pathologie. De nombreuses pathologies sont présentes dans ces stages. Elles sont le plus souvent chroniques. Néanmoins, quelques pathologies aiguës peuvent relever d’une prise en charge à domicile. Sont exclus celles requérant des soins continus et les états instables nécessitant la présence d’un médecin à tout moment.

La population cible. Les bénéficiaires de soins peuvent être de tout âge (enfant, adolescent, adulte, personne âgée), ce qui signifie que toutes les étapes de la vie sont représentées. Des caractéristiques existent selon les lieux de stage et les structures d’accueil.

En milieu scolaire, il s’agit préférentiellement d’enfants et d’adolescents (a priori en bonne santé) ; en entreprise, il s’agit d’adultes et en centre d’accueil, des personnes âgées.

Reprenons ces paramètres et exploitons les données apportées par chacun.

Discipline

Les disciplines les plus fréquentes sont la médecine, la chirurgie, la santé mentale et la santé publique.

Médecine et chirurgie

Elles sont identifiées dans les prises en charge orientées sur un problème de santé. Celui-ci, bien que stabilisé, justifie la poursuite des soins, sans nécessité de gros moyens (pas d’hospitalisation). Cela signifie que la phase diagnostique et l’initiation thérapeutique sont dépassées. La situation sanitaire est maîtrisée d’un point de vue médical et social (ce qui ne signifie pas que le patient va guérir). Les soins, bien que curatifs peuvent être dispensés en dehors d’une présence médicale.

Il s’agit le plus souvent de patients atteints de pathologies chroniques.


Focus : maladies chroniques

On appelle « chroniques », les maladies qui nécessitent une prise en charge sur une période de plusieurs années, voire de plusieurs décennies (définition de l’OMS). Elles affectent fortement la vie sociale, familiale, professionnelle et quotidienne de ceux qui en souffrent. Diabète, insuffisance rénale, cancer, maladie d’Alzheimer sont quelques exemples de maladies chroniques non transmissibles. D’autres sont moins connues mais tout aussi invalidantes : les maladies neurologiques ou dégénératives (myopathies, maladie de Parkinson), les maladies rares ou inflammatoires (mucoviscidose, polyarthrite rhumatoïde), les troubles mentaux de longue durée. Sans oublier les maladies transmissibles qui, à l’instar du sida et de l’hépatite C, entrent désormais dans le champ de la chronicisation.

Cinq critères définissent ces maladies longue durée :

la présence d’une cause organique, psychologique ou cognitive ;

une ancienneté de plusieurs mois ;

l’impact de la maladie sur la vie quotidienne ;

la dépendance vis-à-vis d’un médicament, d’un régime, d’une technologie médicale, d’un appareillage, d’une assistance personnelle ;

le besoin de soins médicaux ou paramédicaux, d’aide psychologique, d’éducation ou d’adaptation.


L’intervention au domicile vise la dispensation de soins techniques ou de nursing en lien direct avec la ou les pathologie(s) et les conséquences telles que la perte d’autonomie qui en découlent.

L’intervention infirmière est consécutive à une prescription médicale.

Si l’infirmier identifie au cours de ses visites d’autres problématiques de santé, il est de son rôle d’en informer le médecin traitant ou le médecin coordinateur (en cas d’HAD) pour faire évoluer la prise en charge de manière adaptée.


Exemple

Médecine en exercice libéral

Une IDE prend en charge une patiente atteinte d’un cancer du poumon.

Un PICC Line (Peripherally-inserted central catheter) lui a été posé en vue des cures de chimiothérapie effectuées à l’hôpital. Les soins du cathéter sont assurés par l’IDE au domicile conformément à la prescription médicale (voir ci-dessous) ainsi que les prélèvements sanguins et les injections de Granocyte*.

Dans ce cas d’affection de longue durée, les prescriptions sont écrites sur une ordonnance bi-zone (voir ci-dessous) qui permet de différencier les prescriptions relevant d’une affection prise en charge à 100 % (ici le cancer) d’une affection intercurrente.

*Médicament favorisant la réduction de la durée des neutropénies sévères et des complications


Figure 3.1. Ordonnance bi-zone relative à des injections. (Cliquez pour agrandir)

Dans ce cas, l’étudiant :

cible la prise en charge, prend en compte le problème médical, social, après collecte des données. Celles-ci peuvent montrer que l’état de la patiente s’améliore, est stationnaire ou s’aggrave, qu’elle est inquiète pour son avenir ou qu’elle ne comprend pas les traitements, les résultats sanguins, etc. ;

se concentre sur ce qui motive l’intervention infirmière : réaliser les soins techniques (le pansement de cathéter, le prélèvement sanguin, etc.), laisser la patiente exprimer son inquiétude, son manque de connaissance et répondre aux questions dès lors qu’elles sont de son ressort ;

comprend que cette patiente bénéficie d’une prise en charge spécialisée. Il est clair sur son rôle par rapport à l’équipe hospitalière. Il distingue ce qui relève de son rôle sur prescription et de son rôle propre : favoriser l’expression de l’inquiétude.

Figure 3.2. Ordonnance bi-zone relative à la prise en charge du PICC Line.

Cette prise en charge nécessite de :

disposer de connaissances assez générales sur la pathologie tumorale (processus tumoraux, cancer du poumon), sur les traitements et leurs effets (ici, la chimiothérapie et le Granocyte), sur les examens prescrits (buts de leur prescription, résultats attendus, résultats normaux, lien entre des résultats anormaux et le traitement, modalités du prélèvement, etc.) ;

maîtriser les savoir-faire pour réaliser le pansement du cathéter en respectant les bonnes pratiques, assurer la surveillance, détecter une complication (déplacement, infection), des effets secondaires, dépister une aggravation de l’état de la patiente, injecter le Granocyte.

Les compétences sollicitées sont globalement les mêmes pour la médecine et la chirurgie. Il existe quelques particularités concernant les techniques et activités de soins :

–– soins d’hygiène et de confort dès lors qu’il s’agit d’une perte d’autonomie liée à l’âge ou à la maladie ;

–– soins techniques après la phase aiguë d’un problème de santé physique.

Les connaissances à posséder sont nombreuses :

–– les processus ;

–– les pathologies ;

–– les soins infirmiers ;

–– les traitements ;

–– les médicaments ;

–– les examens.

Lorsque l’enseignement n’a pas été dispensé, une recherche sur les processus et/ou les pathologies s’impose. Celle-ci est à mener pour comprendre au moins a minima les situations prévalentes, faire les liens entre les pathologies, les traitements (médical, chirurgical), la prise en charge et les surveillances.

La méconnaissance de ces éléments empêche une prise en soins efficace. Elle se traduit par l’exécution d’actes successifs sans compréhension des situations, ce qui peut être délétère pour le patient et nuire au développement de vos compétences.

Les connaissances en anatomie et en physiologie sont indispensables et sont normalement acquises dès la fin du semestre 1. Elles sont à mobiliser pour comprendre les processus, les pathologies et leurs conséquences. Les liens entre pathologie, traitement et surveillance sont à établir.

L’enseignement concernant la pharmacologie et particulièrement la prescription initiée dès le début de la formation est à mettre en œuvre dès le premier stage.

Santé mentale

Elle est principalement identifiée dans les prises en charge centrées sur l’accompagnement, la prévention, l’éducation. Les compétences majoritairement sollicitées sont les compétences 3, 5 et 6 qui sont fondamentales.


Exemple

Santé mentale en centre d’accueil de jour

Des patients atteints de la maladie d’Alzheimer sont accueillis tous les jours dans un centre d’accueil de jour. Ils y viennent 2 à 3 fois par semaine. L’action de l’IDE et donc de l’étudiant consiste à cibler la prise en charge dans l’ici et maintenant après collecte des données. Elle est centrée principalement sur l’accueil, l’accompagnement, les ateliers mémoire (entre autres) et le lien avec les familles. Les patients arrivent à une heure déterminée, ils participent aux différentes activités qui visent à maintenir, à défaut de les améliorer, leurs capacités cognitives. La prise en charge est axée sur la compétence 4 (compétence détaillée 4 mettre en œuvre des protocoles thérapeutiques adaptés à la situation clinique d’une personne) et sur les compétences 6 (compétence détaillée 2) et 3.

Pour comprendre ces situations, le but des interventions infirmières…, l’étudiant dispose des connaissances suffisantes en anatomie physiologie sur le système nerveux, sur les préconisations relatives à l’accompagnement des personnes dans ce type de pathologies. Il effectuera une recherche sur la maladie d’Alzheimer, ses conséquences, ses traitements pour comprendre la nature de la prise en charge du patient et de son entourage le cas échéant.

Il est possible qu’il puisse trouver de nombreux éléments dans les documents de la structure.


Santé publique

Elle concerne davantage les milieux scolaires et de travail (entreprise).

Elle se caractérise par une prise en charge orientée sur la prévention, l’éducation, dans lequel l’accompagnement est davantage un moyen au service de l’éducation qu’une finalité en soi.

Les compétences majoritairement sollicitées sont les compétences 5 et 6 qui sont essentielles.


Focus : notion de santé publique

Selon l’OMS* (2002), la santé publique représente « l’ensemble des efforts par des institutions publiques dans une société pour améliorer, promouvoir, protéger et restaurer la santé de la population, grâce à une action collective. »

La santé publique se distingue de la médecine clinique principalement sur deux plans :

le développement de la prévention par rapport aux traitements curatifs ;

l’approche centrée sur les populations, plutôt que sur les problèmes de santé des individus.

*http://www.editions-ellipses.fr/PDF/9782729865146_extrait.pdf, consulté le 4 août 2017.

Les problématiques peuvent être spécifiques selon le secteur d’activité et le public ciblé. Dans tous les cas, elles donnent lieu à des politiques de santé publique et sont assorties de recommandations centrées sur la prévention et l’éducation.

■ En milieu scolaire, ces politiques sont focalisées sur les facteurs de risques suivants : tabac, alcool, drogues illicites et autres addictions, santé sexuelle, nutrition et activité physique, santé mentale, vaccination, etc.1

1 https://www.santepubliquefrance.fr/Sante-publique-France/Thematiques-de-travail/Determinants-de-sante.

En milieu professionnel, les agents présents dans l’environnement (et les milieux qui le constituent : air, eau, sol, etc.) occupent une place particulière car ils peuvent impacter défavorablement l’état de santé. Néanmoins, les personnes au travail peuvent être exposées à d’autres contraintes liées au milieu professionnel telles que les technologies émergentes, l’organisation du travail, le vieillissement…

De nombreux plans ou stratégies donnent dans ces domaines des orientations fortes : plan national santé environnement, stratégie nationale de transition écologique et de développement durable, plan santé travail, plan cancer, stratégie nationale sur les perturbateurs endocriniens.

La santé publique nécessite des nombreuses connaissances et des savoir-faire notamment en ce qui concerne les interventions auprès de groupes. Aussi, la démarche de santé publique (méthodologie, application et évaluation) est-elle à acquérir dans ce type de stage.

Quelle que soit la discipline ou les disciplines concernées, elle(s) permet(tent) d’appréhender, à partir des activités spécifiques mises en œuvre, les principales compétences sollicitées.

Discipline et compétences mobilisées

Selon les lieux, certaines compétences sont davantage sollicitées.

La compétence 4 « mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique » est principalement mobilisée dans les secteurs relevant d’une prise en charge consécutive à une phase aiguë de maladie et sera donc fortement sollicitée, ainsi que les compétences détaillées 1, 2, 3, 4, 5, 8, 10, 11 et 12. (voir p. 8).

En santé mentale, ce sont les compétences détaillées 3, 4, 6 et 7 qui seront fortement mobilisées.

La compétence 5 « initier et mettre en oeuvre des soins éducatifs et préventifs » est essentielle, lorsque la discipline est centrée sur la santé publique. Elle mobilise toutes les compétences détaillées qui lui sont rattachées :

CD1. repérer les besoins et les demandes des personnes et des populations en lien avec les problématiques de santé publique ;

CD2. accompagner une personne, ou un groupe de personnes, dans un processus d’apprentissage pour la prise en charge de sa santé et de son traitement ;

CD3. accompagner une personne dans un processus décisionnel concernant sa santé (consentement aux soins, comportement vis-à-vis de la santé, etc.) ;

CD4. concevoir et mettre en œuvre des actions de conseil, de promotion de la santé et de prévention répondant aux besoins de populations ciblées ;

CD5. conduire une démarche d’éducation pour la santé et de prévention par des actions pédagogiques individuelles et collectives ;

CD6. concevoir, formaliser et mettre en œuvre une démarche et un projet d’éducation thérapeutique pour une ou plusieurs personnes ;

CD7. choisir et utiliser des techniques et des outils pédagogiques qui facilitent et soutiennent l’acquisition des compétences en éducation et prévention pour les patients.

Sa spécificité réside dans :

■ les publics cibles (en lien avec les étapes de la vie et les lieux de vie) ;

■ les domaines concernés tels que l’hygiène de vie ou la sécurité au travail.

Le tableau 3.1 reprend les critères d’évaluation et indicateurs de la compétence 5.

Tableau 3.1. Compétence 5 : critères d’évaluation et indicateurs

Bien évidemment, ce travail est à compléter par la lecture attentive du livret d’accueil, qui précise ces premiers éléments.

Les autres compétences sont toujours mobilisées quelle que soit la discipline.

Les compétences 1 et 2 « cœur de métier » mobilisent les capacités liées auraisonnement clinique et à l’élaboration du projet de soins ou du projet éducatif.

La singularité tient aux personnes, aux situations, aux contextes. Elles ne sont pas nécessairement indiquées dans les situations prévalentes par les infirmiers tant elles sont intégrées dans leur pratique quotidienne. Le raisonnement clinique est pour eux un processus « transparent ». C’est votre questionnement qui les oblige le plus souvent à expliciter le cheminement suivi.

Les compétences 7 et 8 ainsi que certaines des compétences détaillées sont centrées sur la pratique de l’étudiant :

C7.1. observer, formaliser et expliciter les éléments de sa pratique professionnelle ;


Si votre stage relève de la discipline santé publique et que l’enseignement du semestre 3 a été dispensé, il peut être judicieux de réaliser une analyse de pratique ou d’activité en lien avec la compétence 5 sous réserve qu’elle ait été réalisée au cours de ce stage.


C7.2. confronter sa pratique à celle de ses pairs ou d’autres professionnels ;

C7.3. évaluer les soins, les prestations et la mise en œuvre des protocoles de soins infirmiers au regard des valeurs professionnelles, des principes de qualité, de sécurité, d’ergonomie, et de satisfaction de la personne soignée ;

C7.4. analyser et adapter sa pratique professionnelle au regard de la réglementation, de la déontologie, de l’éthique, et de l’évolution des sciences et des techniques.


Dans le domaine de l’éducation, il est fondamental que l’infirmier s’adapte à la situation de la personne afin de ne pas lui imposer « les conseils éducatifs » standards car si tel est le cas, l’éducation se soldera vraisemblablement par un échec.


C7.7. identifier les améliorations possibles et les mesures de réajustement de sa pratique ;

C8.1. questionner, traiter, analyser des données scientifiques et/ou professionnelles ;

C8.2. identifier une problématique professionnelle et formuler un questionnement.

Ces compétences sont mobilisées dans tous les lieux de stage car en lien avec le processus de formation et d’apprentissage (analyse réflexive).

Les modalités de questionnement sont identiques.

En revanche, les thématiques explorées peuvent avoir quelques spécificités.


Exemple

Situations pouvant être l’objet d’analyse : accompagnement des patients atteints de démence et des familles (notamment l’aidant naturel) ; éducation : quelle place pour la personne ; animation des élèves d’une classe de collège sur la contraception.


Spécialités médicales

Selon la discipline, la spécialité médicale est plus ou moins clairement identifiée. Lorsqu’il s’agit de la médecine, de la chirurgie ou de la santé mentale, elle est en lien direct avec la pathologie des patients, l’étape de vie et le motif de la prise en charge. Toutes les spécialités sont concernées, cependant, certaines sont plus fréquentes. Elles découlent principalement des processus traumatiques, obstructifs, dégénératifs et tumoraux.

 Exemple

Pour la médecine :

endocrinologie avec le diabète ;

neurologie avec les démences, les scléroses en plaques, la maladie de Parkinson ;

cardiologie avec l’insuffisance cardiaque ;

pneumologie avec la broncho-pneumopathie chronique obstructive, etc.

Pour la chirurgie :

orthopédie avec la pose de prothèses (genou, épaule, hanche)

gastro entérologie avec les colectomies

Souvent les spécialités sont combinées :

urologie et cancérologie pour une prostatectomie radicale

Notons, enfin, que les suites opératoires et le grand âge constituent aussi des causes de prise en charge non négligeable à domicile. Les suites opératoires simples ne sont plus assurées en hospitalisation compte tenu des durées moyennes de séjour à l’hôpital.


Exemple

Suites après pose de prothèses : prothèse totale de hanche, prothèse du genou


Dans tous ces cas, la poursuite des soins peut être assurée au domicile dans le cadre d’une HAD ou d’une prise en charge par un cabinet libéral.

Stage infirmier en soins individuels ou collectifs sur des lieux de vie
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Auteurs

Carole Siebert
Ancienne directrice des soins, directrice d’IFSI, titulaire d’une maîtrise de gestion et d’animation des systèmes de formation de l’université Paris-Dauphine
Carl Crouzilles
Ancien cadre supérieur de santé, titulaire d’une maîtrise de gestion des organisations sanitaires et sociales de l’université Paris-Dauphine, chargé d’enseignement et responsable des stages à l’IFSI Pitié-Salpêtrière à Paris.

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Auteur(s): Carole Siebert, Carl Crouzilles

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